Общий наркоз - General anaesthetic

Эти препараты не следует путать с снотворным от бессонницы .

Общие анестетики (или анестетики , см. Различия в написании ) часто определяют как соединения, которые вызывают потерю сознания у людей или потерю восстанавливающего рефлекса у животных. Клинические определения также расширены и включают в себя индуцированную кому, вызывающую недостаточную осведомленность о болезненных раздражителях, достаточную для облегчения хирургического вмешательства в клинической и ветеринарной практике. Общие анестетики не действуют как анальгетики, и их также не следует путать с седативными средствами.. Общие анестетики представляют собой структурно разнообразную группу соединений, механизмы которых охватывают множество биологических мишеней, участвующих в контроле нейрональных путей. Точная работа является предметом некоторых дискуссий и текущих исследований.

Общие анестетики вызывают состояние общей анестезии . Остается несколько спорным, как следует определять это состояние. Однако общие анестетики обычно вызывают несколько ключевых обратимых эффектов: неподвижность, анальгезию , амнезию , бессознательное состояние и снижение вегетативной реакции на вредные раздражители.

Режим администрирования

Лекарства, вводимые для общей анестезии, могут быть в виде газов или паров ( ингаляционные анестетики ) или в виде инъекций ( внутривенные анестетики или даже внутримышечные ). Все эти агенты обладают свойством быть достаточно гидрофобным (то есть, как жидкости, они не могут свободно смешиваться или смешиваться с водой, и как газы они растворяются в маслах лучше, чем в воде). Анестезию можно проводить только путем ингаляции или инъекции, но чаще всего эти две формы комбинируются, при этом инъекция вводится, чтобы вызвать анестезию, и газ, используемый для ее поддержания.

Вдыхание

Общие анестетики часто вводятся в виде летучих жидкостей или газов.

Ингаляционные анестетики представляют собой летучие жидкости или газы и обычно доставляются с помощью наркозного аппарата . Аппарат для анестезии позволяет составлять смесь кислорода, анестетиков и окружающего воздуха, доставлять ее пациенту и контролировать параметры пациента и аппарата. Жидкие анестетики испаряются в аппарате.

Многие соединения использовались для ингаляционной анестезии, но лишь некоторые из них до сих пор широко используются. Десфлуран , изофлуран и севофлуран являются сегодня наиболее широко используемыми летучими анестетиками . Их часто сочетают с закисью азота . Более старые, менее популярные, летучие анестетики включают галотан , энфлуран и метоксифлуран . Исследователи также активно изучают возможность использования ксенона в качестве анестетика.

Инъекция

Инъекционные анестетики используются для индукции и поддержания бессознательного состояния. Анестезиологи предпочитают использовать внутривенные инъекции , поскольку они быстрее, менее болезненны и более надежны, чем внутримышечные или подкожные инъекции . Среди наиболее широко используемых препаратов:

  • Пропофол
  • Этомидат
  • Барбитураты , такие как Methohexital и тиопентал натрия / тиопентал
  • Бензодиазепины, такие как мидазолам
  • Кетамин используется в Великобритании в качестве «полевой анестезии», например, в дорожно-транспортных происшествиях или подобных ситуациях, когда операция должна проводиться на месте или когда нет достаточно времени для перехода в операционную, при этом предпочтение отдается другим анестетикам в определенных условиях. разрешить их использование. Он чаще используется в операционных в США.

Бензодиазепины являются седативными средствами и используются в сочетании с другими общими анестетиками.

Способ действия

Введение и поддержание общей анестезии, а также контроль различных физиологических побочных эффектов обычно достигается с помощью комбинаторного лекарственного подхода. Индивидуальные общие анестетики различаются в зависимости от их конкретных физиологических и когнитивных эффектов. В то время как индукция общей анестезии может быть облегчена одним общим анестетиком, другие могут использоваться параллельно или впоследствии для достижения и поддержания желаемого состояния анестезии. Используемый лекарственный подход зависит от процедуры и потребностей медицинских работников.

Предполагается, что общие анестетики проявляют свое действие путем активации тормозных рецепторов центральной нервной системы (ЦНС) и инактивации возбуждающих рецепторов ЦНС . Относительная роль различных рецепторов все еще обсуждается, но существуют доказательства того, что определенные мишени связаны с определенными анестетическими и лекарственными эффектами.

Ниже приведены несколько ключевых целей общих анестетиков, которые, вероятно, опосредуют их действие:

Агонисты рецептора ГАМК А

Антагонисты рецепторов NMDA

  • Кетамин , антагонист рецептора NMDA , используется в основном из-за его обезболивающего действия и не по назначению из- за его антидепрессивного действия. Однако этот препарат также изменяет возбуждение и часто используется параллельно с другими общими анестетиками, чтобы поддерживать состояние общей анестезии. Введение одного кетамина приводит к диссоциативному состоянию, при котором у пациента могут возникать слуховые и зрительные галлюцинации . Кроме того, восприятие боли отделено от восприятия вредных раздражителей. Кетамин, по-видимому, связывается преимущественно с рецепторами NMDA на ГАМКергических интернейронах, что может частично объяснять его эффекты.

Активация двухпоровых калиевых каналов (K 2P s)

  • Двухпоровые калиевые каналы (K 2P s) модулируют проводимость калия, которая способствует мембранному потенциалу покоя в нейронах. Открытие этих каналов, таким образом, способствует возникновению гиперполяризующего тока, что снижает возбудимость нейронов. Было обнаружено, что K 2P подвержены действию общих анестетиков (особенно галогенированных ингаляционных анестетиков) и в настоящее время исследуются как потенциальные мишени. Семейство каналов K 2P состоит из шести подсемейств, в которые входят 15 уникальных членов. На 13 из этих каналов (за исключением гомомеров TWIK-1 и TWIK-2) действуют общие анестетики. Хотя не было установлено, что общие анестетики связываются непосредственно с этими каналами, и неясно, как эти препараты влияют на проводимость K 2P , электрофизиологические исследования показали, что некоторые общие анестетики приводят к активации канала K 2P . Было показано, что эта активация канала, вызванная лекарственным средством, зависит от конкретных аминокислот в определенных K 2P- каналах (т.е. каналах TREK-1 и TASK). В случае TREK-1 активация проявлялась через анестезирующее воздействие на липидные кластеры мембраны и активацию фосфолипазы D2; прямое связывание анестетиков с очищенным восстановленным ТРЕК-1 не влияло на проводимость. Эффекты некоторых общих анестетиков менее выражены у мышей с нокаутом K 2P по сравнению с их аналогами дикого типа . В совокупности TASK-1, TASK-3 и TREK-1 особенно хорошо поддерживаются, поскольку они играют роль в индукции общей анестезии.

Другие

  • Агонисты опиоидных рецепторов в основном используются из-за их обезболивающего действия. Однако эти препараты также могут вызывать седативный эффект. Этот эффект опосредуется действием опиоидов как на опиоидные, так и на ацетилхолиновые рецепторы. Хотя эти препараты могут снизить возбуждение, они не вызывают потери сознания. По этой причине их часто используют параллельно с другими общими анестетиками, чтобы поддерживать состояние общей анестезии. К таким лекарствам относятся морфин , фентанил , гидроморфон и ремифентанил .
  • Введение агониста альфа2-адренорецепторов дексмедетомидина приводит к седативному эффекту, напоминающему медленный сон. Он используется параллельно с другими общими анестетиками, чтобы поддерживать состояние общей анестезии, но не по назначению. Примечательно, что пациенты легко выходят из состояния сна, не являющегося фазой быстрого сна.
  • Антагонисты дофаминовых рецепторов обладают седативными и противорвотными свойствами. Раньше их применяли параллельно с опиоидами, чтобы вызвать нейролептическую анестезию ( каталепсию , анальгезию и невосприимчивость). Они больше не используются в контексте, потому что пациенты, перенесшие нейролептическую анестезию, часто знали о выполняемых медицинских процедурах, но не могли двигаться или выражать эмоции. К таким препаратам относятся галоперидол и дроперидол .
Смотрите также: Теории общего анестезирующего действия

Этапы анестезии

Во время введения анестетика получатель проходит различные стадии поведения, в конечном итоге приводящие к потере сознания . Этот процесс ускоряется с помощью внутривенных анестетиков, настолько, что его можно пренебречь во время их использования. Четыре стадии анестезии описаны с помощью знаков Геделя, обозначающих глубину анестезии. Эти стадии описывают влияние анестезии в основном на познание, мышечную активность и дыхание.

Этап I - Обезболивание

Получатель анестезии в первую очередь чувствует анальгезию, за которой следует амнезия и чувство замешательства, переходящее на следующую стадию.

Этап II - Волнение

Стадия II часто характеризуется бредом и спутанностью принимающего с тяжелой амнезией. На этом этапе анестезии часто возникают нарушения дыхания. Тошнота и рвота также являются показателями анестезии II стадии. Иногда в результате делирия могут возникать ссоры и паника.

III этап - хирургическая анестезия

Нормальное дыхание возобновляется в начале III стадии. Ближе к концу стадии дыхание полностью прекращается. Признаки анестезии III стадии включают потерю ресничного рефлекса, а также регулярное дыхание. Глубину анестезии на стадии III часто можно определить по движению глаз и размеру зрачка.

Стадия IV - медуллярная депрессия

На стадии IV дыхания не происходит. Вскоре за этим следует нарушение кровообращения и угнетение вазомоторных центров. При отсутствии поддержки дыхания и кровообращения на этой стадии анестезии часто возникает смерть.

Физиологические побочные эффекты

Помимо клинически благоприятных эффектов общих анестетиков, существует ряд других физиологических последствий, опосредованных этим классом лекарств. Примечательно, что снижению артериального давления может способствовать ряд механизмов, включая снижение сократимости сердца и расширение сосудистой сети. Это падение артериального давления может активировать рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений из-за механизма обратной связи, опосредованного барорецепторами . Однако некоторые анестетики нарушают этот рефлекс.

Пациенты, находящиеся под общей анестезией, подвергаются большему риску развития переохлаждения , поскольку вышеупомянутое расширение сосудов увеличивает теплоотдачу через периферический кровоток. По большому счету, эти препараты снижают порог внутренней температуры тела, при котором срабатывают вегетативные механизмы терморегуляции в ответ на холод. (С другой стороны, порог, при котором механизмы терморегуляции срабатывают в ответ на тепло, обычно повышается.)

Анестетики обычно влияют на дыхание. Ингаляционные анестетики вызывают расширение бронхов , увеличение частоты дыхания и уменьшение дыхательного объема . Чистый эффект - снижение дыхания, которое должно контролироваться медицинскими работниками, пока пациент находится под общей анестезией. Также подавляются рефлексы, которые действуют, чтобы облегчить обструкцию дыхательных путей (например, рвота и кашель). В сочетании со снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода , что увеличивает частоту срыгивания, пациенты особенно склонны к удушью при общей анестезии. Медицинские работники внимательно наблюдают за людьми, находящимися под общей анестезией, и используют ряд устройств, например, эндотрахеальную трубку , для обеспечения безопасности пациентов.

Общие анестетики также воздействуют на триггерные зоны хеморецепторов и центр рвоты ствола мозга , вызывая тошноту и рвоту после лечения.

Фармакокинетика.

Внутривенные общие анестетики

Индукция

Общие анестетики, вводимые внутривенно, обычно представляют собой небольшие и очень липофильные молекулы. Эти характеристики способствуют их быстрому преимущественному распределению в головной и спинной мозг, которые обладают высокой васкуляризацией и липофильностью. Именно здесь действие этих препаратов приводит к индукции общей анестезии.

Устранение

После распределения в центральной нервной системе (ЦНС) анестетик диффундирует из ЦНС в мышцы и внутренние органы, а затем в жировые ткани . У пациентов, получивших однократную инъекцию препарата, это перераспределение приводит к прекращению общей анестезии. Следовательно, после введения одного болюса анестетика продолжительность действия препарата зависит исключительно от кинетики перераспределения.

Однако период полувыведения анестетика после продолжительной инфузии зависит как от кинетики перераспределения лекарственного средства, метаболизма лекарственного средства в печени, так и от существующей концентрации лекарственного средства в жире. Когда большие количества анестетика уже растворены в жировых отложениях организма, это может замедлить его перераспределение из головного и спинного мозга, продлевая его действие на ЦНС. По этой причине считается, что период полураспада этих инфузионных препаратов зависит от контекста . Как правило, длительные инфузии анестетиков приводят к более длительным периодам полураспада лекарства, замедлению выведения из головного и спинного мозга и отсрочке прекращения общей анестезии.

Ингаляционные общие анестетики

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это концентрация ингаляционного анестетика в легких, которая не позволяет 50% пациентов реагировать на хирургический разрез. Это значение используется для сравнения эффективности различных ингаляционных общих анестетиков и влияет на парциальное давление препарата, используемого медицинскими работниками во время индукции и / или поддержания общей анестезии.

Индукция

Общая анестезия WIKI - Figure.tif

Введение анестезии облегчается за счет диффузии вдыхаемого анестетика в головной и спинной мозг. Распространение по всему телу продолжается до тех пор, пока парциальное давление лекарства в различных тканях не сравняется с парциальным давлением лекарства в легких. Медицинские работники могут контролировать скорость индукции анестезии и конечную концентрацию анестетика в тканях, изменяя парциальное давление вводимого анестетика. Более высокое парциальное давление лекарственного средства в легких будет способствовать более быстрой диффузии по всему телу и приведет к более высокой максимальной концентрации в тканях. Частота дыхания и объем вдоха также влияют на скорость начала анестезии, как и степень легочного кровотока.

Коэффициент распределения газообразного препарата свидетельствует о его относительной растворимости в различных тканях. Этот показатель представляет собой относительную концентрацию лекарства в двух тканях, когда их парциальные давления равны (газ: кровь, жир: кровь и т. Д.). Ингаляционные анестетики широко различаются по растворимости в тканях и коэффициентам распределения. Для хорошо растворимых анестетиков требуется много молекул лекарства для повышения парциального давления в данной ткани, в отличие от минимально растворимых анестетиков, для которых требуется относительно небольшое количество. Как правило, минимально растворимые ингаляционные анестетики достигают равновесия быстрее. Однако ингаляционные анестетики с высоким коэффициентом распределения жир: кровь достигают равновесия медленнее из-за минимальной васкуляризации жировой ткани, которая служит большим медленно наполняющимся резервуаром для лекарства.

Устранение

Вдыхаемые анестетики выводятся через выдох после диффузии в легкие. Этот процесс во многом зависит от анестезирующей крови: коэффициента распределения газов , растворимости тканей, кровотока в легких, а также частоты дыхания пациента и объема вдоха. Для газов, которые имеют минимальную растворимость в тканях, прекращение анестезии обычно происходит так же быстро, как и начало анестезии. Однако для газов, которые обладают высокой растворимостью в тканях, прекращение анестезии обычно зависит от контекста . Как и в случае внутривенных инфузий анестетиков, длительная доставка хорошо растворимых анестезирующих газов обычно приводит к более длительному периоду полураспада лекарственного средства, замедлению выведения из головного и спинного мозга и отсроченному прекращению анестезии.

Метаболизм ингаляционных анестетиков обычно не является основным путем выведения лекарства.

История

Основная статья: История общей анестезии

Арабские / персидские врачи начали использовать предоперационные анестетики примерно в 9 веке.

Смотрите также

использованная литература