Перенос эмбрионов - Embryo transfer
| Перенос эмбрионов 123 | |
|---|---|
 8-клеточный эмбрион для переноса через 3 дня после оплодотворения
| |
| MeSH | D004624 |
Перенос эмбрионов относится к этапу процесса вспомогательной репродукции, на котором эмбрионы помещаются в матку женщины с намерением установить беременность . Этот метод (который часто используется в связи с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО)) может использоваться на людях или животных, в которых цели могут различаться.
Перенос эмбриона может производиться на второй или третий день или позже, на стадии бластоцисты , что впервые было выполнено в 1984 году.
Факторы, которые могут повлиять на успех переноса эмбриона, включают восприимчивость эндометрия, качество эмбриона и технику переноса эмбриона.
Свежие и замороженные
Эмбрионы могут быть либо «свежими» из оплодотворенных яйцеклеток того же менструального цикла , либо «замороженными», то есть они были созданы в предыдущем цикле, подверглись криоконсервации эмбрионов и разморозились непосредственно перед переносом, что в дальнейшем называется «перенос замороженных эмбрионов» (FET). Результат от использования криоконсервированных эмбрионов всегда был положительным без увеличения врожденных дефектов или аномалий развития, также при сравнении свежих и замороженных яиц, используемых для интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). Фактически, частота наступления беременности увеличивается после FET, и перинатальные исходы страдают в меньшей степени по сравнению с переносом эмбриона в том же цикле, в котором выполнялась гиперстимуляция яичников . Эндометрий , как полагают, не быть оптимально подготовлены к имплантации следующих гиперстимуляции яичников, и , следовательно , замороженные перенос эмбрионов выручка за отдельный цикл , чтобы сосредоточиться на оптимизации шансы успешной имплантации. Дети, рожденные от витрифицированных бластоцист, имеют значительно больший вес при рождении, чем дети, рожденные от незамороженных бластоцист. При переносе замороженного-размороженного ооцита вероятность наступления беременности практически одинакова, независимо от того, переносится ли он в естественном цикле или в цикле с индукцией овуляции .
Вероятно, существует небольшая разница или отсутствует разница между переносом FET и свежими эмбрионами с точки зрения частоты живорождений и продолжающейся беременности, а риск синдрома гиперстимуляции яичников может быть меньше при использовании стратегии «заморозить все». Риск рождения ребенка крупного для гестационного возраста и более высокой рождаемости в дополнение к материнским гипертоническим расстройствам во время беременности может быть увеличен с использованием стратегии «заморозить все».
Подготовка матки
У человека слизистая оболочка матки ( эндометрий ) должна быть соответствующим образом подготовлена, чтобы эмбрион мог имплантироваться. В естественном цикле перенос эмбриона происходит в лютеиновой фазе в то время, когда слизистая оболочка недостаточно развита по сравнению со статусом лютеинизирующего гормона. В стимулированном цикле или цикле, когда переносится «замороженный» эмбрион, женщине-реципиенту могут быть даны сначала препараты эстрогена (около 2 недель), а затем комбинация эстрогена и прогестерона, чтобы слизистая оболочка стала восприимчивой к эмбриону. Время восприятия - это окно имплантации . В научном обзоре, проведенном в 2013 году, был сделан вывод о невозможности идентифицировать один метод подготовки эндометрия при переносе замороженных эмбрионов как более эффективный, чем другой.
Ограниченные данные также подтверждают удаление цервикальной слизи перед переносом.
Сроки
Перенос эмбрионов может быть выполнен после разной продолжительности культивирования эмбрионов , что соответствует различным стадиям эмбриогенеза . Основные этапы, на которых выполняется перенос эмбрионов, - это этап дробления (со 2-го по 4-й день после совместной инкубации ) или стадия бластоцисты (5-й или 6-й день после совместной инкубации ).
Поскольку in vivo эмбрион на стадии дробления все еще находится в фаллопиевой трубе и известно, что питательная среда матки отличается от среды трубки, предполагается, что это может вызвать стресс у эмбриона, если переносится на 3-й день, что приводит к в сниженном имплантационном потенциале. Эмбрион на стадии бластоцисты не имеет этой проблемы, так как он лучше всего подходит для среды матки [1]
Эмбрионы, достигшие 3-го дня клеточной стадии, могут быть проверены на хромосомные или специфические генетические дефекты до возможного переноса с помощью преимплантационной генетической диагностики (ПГД). Перенос на стадии бластоцисты приводит к значительному увеличению количества живорождений за один перенос, но также снижает количество эмбрионов, доступных для переноса и криоконсервации эмбрионов , поэтому кумулятивная частота клинических беременностей увеличивается при переносе на стадии дробления. Неизвестно, есть ли разница в уровне живорождений между пересадками на второй или третий день после оплодотворения.
Монозиготное двойникование не увеличивается после переноса бластоцисты по сравнению с переносом эмбриона на стадии дробления .
Вероятность преждевременных родов ( отношение шансов 1,3) и врожденных аномалий ( отношение шансов 1,3) среди рождений, достигших стадии бластоцисты, значительно выше, чем у стадии дробления. Из-за повышенной смертности женских эмбрионов из-за эпигенетических модификаций, вызванных расширенным культивированием, перенос бластоцисты приводит к большему количеству рождений мужского пола (56,1% мужчин) по сравнению с переносом через 2 или 3 дня (нормальное соотношение полов 51,5% мужчин).
Выбор эмбриона
Лаборатории разработали методы оценки качества ооцитов и эмбрионов . Существуют убедительные доказательства того, что морфологическая балльная система является лучшей стратегией для отбора эмбрионов, чтобы оптимизировать частоту наступления беременности . С 2009 года, когда первая система покадровой микроскопии для ЭКО была одобрена для клинического использования, морфокинетические системы оценки показали дальнейшее улучшение показателей беременности . Однако, когда все различные типы устройств для покадровой визуализации эмбрионов , с морфокинетическими системами оценки или без них, сравниваются с традиционной оценкой эмбрионов для ЭКО, нет достаточных доказательств разницы в живорождениях, беременности, мертворождении или выкидышах, чтобы выбрать между их. Небольшое проспективное рандомизированное исследование, проведенное в 2016 году, сообщило о более низком качестве эмбрионов и увеличении времени работы персонала на автоматическом устройстве для покадровой визуализации эмбрионов по сравнению с традиционной эмбриологией. Активные усилия по разработке более точного анализа отбора эмбрионов на основе искусственного интеллекта и глубокого обучения продолжаются. Интеллектуальный алгоритм классификации ранжирования эмбрионов (ERICA) является ярким примером. Это программное обеспечение глубокого обучения заменяет ручную классификацию системой ранжирования, основанной на прогнозируемом генетическом статусе отдельного эмбриона неинвазивным способом. Исследования в этой области еще не завершены, и текущие технико-экономические обоснования подтверждают ее потенциал.
Процедура
Процедура переноса эмбриона начинается с помещения зеркала во влагалище для визуализации шейки матки, которую очищают физиологическим раствором или питательной средой. В мягкий катетер для переноса загружают эмбрионы и передают врачу после подтверждения личности пациента. Катетер вводится через цервикальный канал и продвигается в полость матки.
Существуют убедительные и последовательные доказательства пользы ультразвукового контроля , т. Е. Проведения ультразвукового исследования брюшной полости для обеспечения правильного размещения на расстоянии 1-2 см от дна матки. Имеются данные о значительном увеличении клинической беременности при использовании ультразвукового контроля по сравнению с использованием только «клинического прикосновения». Анестезия обычно не требуется. В частности, перенос одиночных эмбрионов требует аккуратности и аккуратности при размещении в полости матки. Оптимальная цель для размещения эмбриона, известная как точка максимального потенциала имплантации (MIP), определяется с помощью 3D / 4D ультразвука. Однако существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих отложение эмбрионов в средней части матки.
После введения катетера содержимое изгоняется, а эмбрионы откладываются. Ограниченные доказательства подтверждают возможность пробного переноса до проведения процедуры с эмбрионами. После изгнания время, в течение которого катетер остается внутри матки, не влияет на частоту наступления беременности. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что следует избегать отрицательного давления в катетере после изгнания. После извлечения катетер передается эмбриологу, который осматривает его на предмет оставшихся эмбрионов.
В процессе внутрифаллопиевого переноса зиготы (ZIFT) у женщины удаляются яйцеклетки, оплодотворяются и затем помещаются в маточные трубы женщины, а не в матку.
Номер эмбриона
Основная проблема заключается в том, сколько эмбрионов следует перенести, поскольку размещение нескольких эмбрионов сопряжено с риском многоплодной беременности. В то время как раньше врачи помещали несколько эмбрионов, чтобы увеличить вероятность беременности, этот подход уже не пользуется популярностью. Профессиональные общества и законодательные органы многих стран издали руководящие принципы или законы, ограничивающие эту практику. Имеются слабые или умеренные доказательства того, что выполнение двойного переноса эмбриона в течение одного цикла приводит к более высокому уровню живорождения, чем одинарный перенос эмбриона; но выполнение двух переносов одиночных эмбрионов за два цикла дает одинаковую частоту живорождений и позволяет избежать многоплодной беременности.
Подходящее количество эмбрионов для переноса зависит от возраста женщины, от того, будет ли это первая, вторая или третья попытка полного цикла ЭКО, а также от наличия высококачественных эмбрионов. Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE) от 2013 года, количество эмбрионов, переносимых за цикл, следует выбирать, как показано в следующей таблице:
| Возраст | Попытка No. | Перенесенные эмбрионы |
|---|---|---|
| <37 лет | 1-й | 1 |
| 2-й | 1 если высокое качество | |
| 3-й | Не более 2 | |
| 37–39 лет | 1-й и 2-й | 1 если высокое качество |
| 2 если нет качественного | ||
| 3-й | Не более 2 | |
| 40–42 года | 2 |
электронный набор
Методика выбора только одного эмбриона для переноса женщине называется выборочным переносом одного эмбриона ( e-SET ) или, когда эмбрионы находятся на стадии бластоцисты, его также можно назвать выборочным переносом одиночной бластоцисты (eSBT) . Это значительно снижает риск многоплодной беременности по сравнению, например, с двойным переносом эмбрионов (DET) или двойным переносом бластоцисты (2BT), с частотой двойникования примерно 3,5% в sET по сравнению с примерно 38% в DET, или 2% в eSBT по сравнению с с примерно 25% в 2BT. В то же время частота наступления беременности при использовании eSBT не намного меньше, чем при использовании 2BT. Таким образом, совокупный коэффициент живорождения, связанный с переносом одного свежего эмбриона с последующим переносом одного замороженного и размороженного эмбриона, сравним с таковым после одного цикла двойного переноса свежих эмбрионов. Кроме того, SET имеет лучшие результаты с точки зрения среднего гестационного возраста при родах, способа родоразрешения, массы тела при рождении и риска необходимости отделения интенсивной терапии новорожденных, чем DET. e-SET эмбрионов на стадии дробления снижает вероятность живорождения на 38% и многоплодия на 94%. Данные рандомизированных контролируемых испытаний показывают, что увеличение количества попыток e-SET (свежих и / или замороженных) приводит к кумулятивному коэффициенту живорождения, аналогичному таковому при DET.
Использование переноса одного эмбриона является самым высоким в Швеции (69,4%), но всего лишь 2,8% в США. Доступ к государственному финансированию АРТ, наличие хороших условий для криоконсервации , эффективное просвещение о рисках многоплодной беременности и законодательство, по-видимому, являются наиболее важными факторами для регионального использования переноса одиночных эмбрионов. Кроме того, личный выбор играет значительную роль, поскольку многие пары с низким фертильностью отдают предпочтение близнецам.
Дополнительные процедуры
Неизвестно, имеет ли какой-либо эффект использование механического закрытия цервикального канала после переноса эмбриона.
Остается ли женщина лежать в течение определенного времени после переноса эмбриона, может не иметь большого значения или не иметь никакого значения.
Использование гиалуроновой кислоты в качестве адгезивной среды для эмбриона может увеличить количество живорождений. Заполнение мочевого пузыря, удаление цервикальной слизи или промывание эндометрия или эндоцервикальной полости во время переноса эмбриона могут быть незначительными или полезными. Дополнительные антибиотики в форме амоксициллина плюс клавулановая кислота, вероятно, не увеличивают частоту клинической беременности по сравнению с отсутствием антибиотиков.
Для переноса замороженных-оттаявших эмбрионов или переноса эмбрионов из донорских яйцеклеток реципиенту не требуется предшествующая гиперстимуляция яичников перед переносом, которая может выполняться в спонтанных овуляторных циклах. Тем не менее, существуют различные протоколы для переноса замороженных-размороженных эмбрионов, такие как протоколы с гиперстимуляцией яичников , протоколы, в которых эндометрий искусственно подготавливается с помощью эстрогена и / или прогестерона . Есть некоторые свидетельства того, что в циклах, когда эндометрий искусственно подготавливается с помощью эстрогена или прогестерона, может быть полезно введение дополнительного препарата, подавляющего выработку гормона яичниками, такого как непрерывное введение агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Для донорства яйцеклеток , есть данные о более низкой скорости беременности и более высокий уровень отмены цикла , когда добавки прогестерона у реципиента начинаетса до к ооцитам от донора, по сравнению с начатым днем ооцитов или на следующий день.
Семенная жидкость содержит несколько белков, которые взаимодействуют с эпителиальными клетками шейки матки и матки , вызывая активную гестационную иммунную толерантность . Когда женщины подвергаются воздействию семенной плазмы примерно во время переноса эмбриона, результаты значительно улучшаются, что имеет статистическую значимость для клинической беременности , но не для продолжающейся беременности или коэффициентов живорождения при ограниченных доступных данных.
Следовать за
Пациенты обычно начинают прием прогестерона после извлечения яйцеклеток (также называемых ооцитами). В то время как ежедневные внутримышечные инъекции прогестерона в масле (PIO) были стандартным способом введения, инъекции PIO не одобрены FDA для использования во время беременности. Недавний метаанализ показал, что внутривлагалищный путь введения с соответствующей дозой и частотой дозирования эквивалентен ежедневным внутримышечным инъекциям. Кроме того, недавнее сопоставленное исследование, сравнивающее вагинальный прогестерон с инъекциями PIO, показало, что показатели живорождения были почти идентичны при использовании обоих методов. Продолжительность приема прогестерона 11 дней приводит к почти такой же рождаемости, как и более длительные.
В некоторых случаях после переноса эмбриона пациентам также назначают препараты эстрогена. Тест на беременность обычно проводится через две недели после извлечения яйцеклетки.
Стороннее воспроизведение
Необязательно, чтобы перенос эмбриона производился самке, которая предоставила яйца. Таким образом, другая самка, чья матка подготовлена соответствующим образом, может получить эмбрион и забеременеть. Перенос эмбриона может использоваться, если женщина, у которой есть яйцеклетка, но не имеет матки, хочет иметь биологического ребенка; ей потребуется помощь гестационного носителя или суррогата, чтобы вынести беременность. Кроме того, женщина, у которой нет яйцеклеток, но есть матка, может использовать ЭКО донора яйцеклеток , и в этом случае другая женщина предоставит яйцеклетки для оплодотворения, и полученные эмбрионы помещаются в матку пациентки. Оплодотворение может быть выполнено с использованием спермы партнера женщины или донорской спермы. «Запасные» эмбрионы, которые созданы для другой пары, проходящей лечение ЭКО, но которые затем являются избыточными для потребностей этой пары, также могут быть перенесены (это называется донорством эмбрионов ). Эмбрионы могут быть специально созданы с использованием яйцеклеток и спермы доноров, а затем их можно перенести в матку другой женщины. Суррогатная мать может вынашивать ребенка, рожденного путем переноса эмбриона для другой пары, даже если ни она, ни пара, «вводящая в эксплуатацию», биологически не связаны с ребенком. Воспроизведение третьими сторонами спорно и регулируется во многих странах. Лица, вступающие в договоренности о суррогатном материнстве, должны понимать совершенно новый тип отношений, который не соответствует ни одному из традиционных сценариев, которые мы используем для классификации отношений как родства, дружбы, романтического партнерства или рыночных отношений. У суррогатных матерей есть опыт вынашивания ребенка, которого они считают не своим родственником, в то время как предполагаемые матери имеют опыт ожидания в течение девяти месяцев беременности и перехода к материнству вне тела беременной. Это может привести к новым представлениям о теле и себе.
История
Первый перенос эмбриона от одного человека к другому, приведший к беременности, был зарегистрирован в июле 1983 года и впоследствии привел к объявлению о первых человеческих родах 3 февраля 1984 года. Эта процедура была выполнена в медицинском центре Harbour UCLA под руководством доктора Джон Бастер и Калифорнийский университет в Медицинской школе Лос-Анджелеса.
В ходе процедуры эмбрион, который только начинал развиваться, был передан от одной женщины, у которой он был зачат путем искусственного оплодотворения, другой женщине, которая родила ребенка 38 неделями позже. Сперма, использованная при искусственном оплодотворении, поступила от мужа женщины, которая вынашивала ребенка.
Этот научный прорыв установил стандарты и стал движущей силой перемен для женщин, страдающих бесплодием, и для женщин, которые не хотели передавать генетические нарушения своим детям. Перенос донорских эмбрионов дал женщинам механизм, позволяющий забеременеть и родить ребенка, который будет содержать генетический код их мужа. Хотя практика переноса донорских эмбрионов произошла от первоначального нехирургического метода, в настоящее время на него приходится примерно 5% зарегистрированных рождений, связанных с экстракорпоральным оплодотворением.
До этого тысячи бесплодных женщин получали усыновление как единственный путь к отцовству. Это подготовило почву для открытого и откровенного обсуждения донорства и переноса эмбрионов. Этот прорыв уступил место распространенной практике донорства человеческих эмбрионов, аналогичной другим видам донорства, таким как донорство крови и основных органов. Во время этого объявления событие было освещено основными носителями новостей и вызвало здоровые дебаты и обсуждения этой практики, которая повлияла на будущее репродуктивной медицины, создав платформу для дальнейшего улучшения здоровья женщин.
Эта работа заложила техническую основу и юридико-этическую основу для клинического использования донорства человеческих ооцитов и эмбрионов - основной клинической практики, которая развивалась за последние 25 лет.
Эффективность
Кокрановский систематический обзор, обновленный в 2012 году, показал, что перенос стадии бластоцисты более эффективен, чем перенос стадии расщепления (2-й или 3-й день) при вспомогательных репродуктивных технологиях. Он показал небольшое улучшение коэффициента живорождения на пару при переносе бластоцисты. Это означало бы, что для типичного показателя 31% в клиниках, которые используют циклы ранних стадий дробления, показатель увеличился бы до 32-42% живорождений, если бы клиники использовали перенос бластоцисты. Недавний систематический обзор показал, что наряду с отбором эмбриона методы, применяемые во время процедуры переноса, могут привести к успешному исходу беременности. В литературе поддерживаются следующие меры по улучшению показателей беременности:
• УЗИ брюшной полости для переноса эмбрионов
• Удаление цервикальной слизи
• Использование мягких катетеров для переноса эмбрионов.
• Размещение наконечника для переноса эмбриона в верхней или средней (центральной) области полости матки, на расстоянии более 1 см от дна, для изгнания эмбриона.
• Немедленное передвижение после завершения процедуры переноса эмбриона.
Перенос эмбрионов животным
Методы переноса эмбрионов позволяют высококачественным самкам домашнего скота оказывать большее влияние на генетическое развитие стада или стада во многом так же, как искусственное осеменение позволило более широко использовать лучших производителей. ET также позволяет продолжать использовать животных, таких как соревновательные кобылы, для продолжения тренировок и выставок, одновременно производя жеребят . Общие эпидемиологические аспекты переноса эмбрионов показывают, что перенос эмбрионов дает возможность ввести генетический материал в популяции домашнего скота, при этом значительно снижая риск передачи инфекционных заболеваний. Последние разработки в области определения пола эмбрионов перед переносом и имплантацией имеют большой потенциал в молочной и других отраслях животноводства.
Перенос эмбрионов также используется у лабораторных мышей . Например, эмбрионы генетически модифицированных штаммов, которые трудно разводить или содержать дорого, можно хранить замороженными и только размораживать и имплантировать в псевдобеременную самку при необходимости.
19 февраля 2020 года в зоопарке Колумбуса в Огайо родилась первая пара детенышей гепарда, зачатая путем переноса эмбрионов от суррогатной матери гепарда.
Перенос замороженных эмбрионов животным
Разработка различных методов криоконсервации из бычьих эмбрионов не улучшилась методикам переноса эмбриона значительно эффективной технологией, больше не зависит от непосредственной готовности соответствующих получателей. Частота наступления беременности немного ниже, чем при использовании свежих эмбрионов. В последнее время использование криопротекторов, таких как этиленгликоль , позволило осуществить прямой перенос эмбрионов крупного рогатого скота. Первый в мире гибридный теленок, полученный в тропических условиях путем прямого переноса (DT) эмбрионов, замороженных в среде для замораживания этиленгликоля, родился 23 июня 1996 года. Д-р Биной Себастьян Веттикаль из Kerala Livestock Development Board Ltd произвела эмбрион, хранящийся в замороженном виде в Этиленгликоль замораживание средств массовой информации по медленной программируемым морозильной технике (SPF) и передаются непосредственно реципиенты крупного рогатого скоту сразу после оттаивания замороженной соломы в воде для рождения этого теленка. В ходе исследования полученные in vivo гибридные эмбрионы крупного рогатого скота, хранящиеся в замороженной среде с этиленгликолем, были перенесены непосредственно реципиентам в тропических условиях, и процент наступления беременности составил 50 процентов. В обзоре индустрии переноса эмбрионов в Северной Америке показатели успешности переноса эмбрионов при прямом переносе эмбрионов были такими же высокими, как и при использовании глицерина . Более того, в 2011 году более 95% замороженных-размороженных эмбрионов было перенесено методом прямого переноса.