Дифтерия - Diphtheria

Дифтерия
Дифтерийная бычья шея. 5325 lores.jpg
Дифтерия может вызвать опухание шеи, которое иногда называют бычьей шеей .
Специальность Инфекционное заболевание
Симптомы Боль в горле, жар, лающий кашель
Осложнения Миокардит , периферическая нейропатия , протеинурия
Обычное начало 2–5 дней после воздействия
Причины Corynebacterium diphtheriae (распространяется при прямом контакте и через воздух )
Диагностический метод Осмотр горла, посев
Профилактика Вакцина от дифтерии
Уход Антибиотики , трахеостомия
Прогноз 5–10% риск смерти
Частота 4500 (по данным 2015 г.)
Летальные исходы 2100 (2015)

Дифтерия - это инфекция, вызываемая бактерией Corynebacterium diphtheriae . Большинство инфекций протекает бессимптомно или имеет легкое клиническое течение , но при некоторых вспышках более 10% заболевших могут умереть. Признаки и симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых и обычно проявляются через два-пять дней после заражения. Симптомы часто появляются постепенно, начиная с боли в горле и лихорадки . В тяжелых случаях в горле образуется серое или белое пятно. Это может заблокировать дыхательные пути и вызвать лающий кашель, как при крупе . Шея может отекать частично из-за увеличения лимфатических узлов . Также существует форма дифтерии, поражающая кожу, глаза или гениталии. Осложнения могут включать миокардит , воспаление нервов , проблемы с почками и кровотечения из-за низкого уровня тромбоцитов . Миокардит может привести к ненормальной частоте сердечных сокращений, а воспаление нервов может привести к параличу .

Дифтерия обычно передается между людьми при прямом контакте или через воздух . Он также может распространяться через зараженные предметы. Некоторые люди переносят бактерию бессимптомно, но все же могут передавать болезнь другим. Три основных типа C. diphtheriae вызывают заболевание разной степени тяжести. Симптомы вызваны токсином, вырабатываемым бактерией. Диагноз часто можно поставить на основании внешнего вида горла с подтверждением микробиологической культурой . Предыдущее заражение может не защитить от заражения в будущем.

Вакцина против дифтерии является эффективной для профилактики и доступна в ряде составов. В детстве рекомендуется вводить три или четыре дозы вместе с вакцинами против столбняка и коклюша . Дополнительные дозы вакцины против дифтерии и столбняка рекомендуются каждые десять лет. Защиту можно проверить, измерив уровень антитоксина в крови. Дифтерию можно предотвратить у лиц, подвергшихся воздействию, а также лечить антибиотиками эритромицином или бензилпенициллином . В тяжелых случаях иногда требуется трахеотомия , чтобы открыть дыхательные пути.

В 2015 году во всем мире было официально зарегистрировано 4500 случаев заболевания по сравнению с почти 100000 в 1980 году. Считается, что около миллиона случаев в год происходили до 1980-х годов. В настоящее время дифтерия чаще всего встречается в странах Африки к югу от Сахары , Индии и Индонезии. В 2015 году это привело к 2100 смертельным случаям по сравнению с 8000 смертей в 1990 году. В районах, где это все еще распространено, больше всего пострадали дети. Это редкость в развитом мире из-за широко распространенной вакцинации, но может появиться повторно, если показатели вакцинации снизятся. В Соединенных Штатах с 1980 по 2004 год было зарегистрировано 57 случаев. Смерть наступает у 5-10% диагностированных. Заболевание впервые было описано в V веке до нашей эры Гиппократом . Бактерия была идентифицирована в 1882 году Эдвином Клебсом .

Признаки и симптомы

Прилегающая плотная серая псевдомембрана, покрывающая миндалины, обычно наблюдается при дифтерии.
Поражение кожи при дифтерии на ноге

Симптомы дифтерии обычно проявляются через два-семь дней после заражения. Они включают лихорадку 38 ° C (100,4 ° F) или выше; озноб; утомляемость ; голубоватая окраска кожи ( цианоз ); больное горло; охриплость голоса ; кашель ; Головная боль; затруднение глотания; болезненное глотание; затрудненное дыхание ; учащенное дыхание; выделения из носа с неприятным запахом и кровью; и лимфаденопатия . В течение двух-трех дней дифтерия может разрушить здоровые ткани дыхательной системы. Мертвая ткань образует толстый серый налет, который может накапливаться в горле или носу. Это толстое серое покрытие называется «псевдомембраной». Он может покрывать ткани носа, миндалин, голосового аппарата и горла, что затрудняет дыхание и глотание. Симптомы также могут включать сердечную аритмию, миокардит, параличи черепных и периферических нервов.

Дифтерийный круп

Дифтерия гортани может привести к характерному опуханию шеи и горла или к «бычьей шее». Опухание горла часто сопровождается серьезным респираторным заболеванием, характеризующимся медным или «лающим» кашлем, стридором , охриплостью и затрудненным дыханием; и исторически называемый по-разному как «дифтерийный круп», «настоящий круп» или иногда просто как «круп». Дифтерийный круп крайне редко встречается в странах, где вакцинация от дифтерии является обычной. В результате термин « круп » в настоящее время чаще всего относится к несвязанному вирусному заболеванию, которое вызывает аналогичные, но более легкие респираторные симптомы.

Передача инфекции

Передача дифтерии от человека к человеку обычно происходит по воздуху, когда инфицированный человек кашляет или чихает. Вдыхание частиц, выпущенных инфицированным человеком, приводит к заражению. Контакт с любыми поражениями на коже также может привести к передаче дифтерии, но это случается редко. Также могут возникать косвенные инфекции. Если инфицированный человек коснется поверхности или предмета, бактерии останутся жизнеспособными. Кроме того, некоторые данные указывают на то, что дифтерия может быть зоонозной , но это еще не подтверждено. Corynebacterium ulcerans была обнаружена у некоторых животных, что указывает на зоонозный потенциал.

Механизм

Дифтерийный токсин производится C. дифтерии только тогда , когда заражен бактериофагом , который объединяет токсин-кодирующий генетические элементы в бактерию.

Дифтерийный токсин представляет собой единый, 60-kDa- молекулярной массы белок , состоящий из двух пептидных цепей, фрагмент А и фрагмент В, удерживаемых вместе с помощью дисульфидных связей . Фрагмент B представляет собой субъединицу распознавания, которая обеспечивает проникновение токсина в клетку-хозяин путем связывания с EGF-подобным доменом гепарин-связывающего EGF-подобного фактора роста на поверхности клетки. Это дает сигнал клетке интернализовать токсин внутри эндосомы через рецептор-опосредованный эндоцитоз . Внутри эндосомы токсин расщепляется трипсиноподобной протеазой на отдельные фрагменты A и B. Кислотность эндосомы заставляет фрагмент B создавать поры в мембране эндосомы, тем самым катализируя высвобождение фрагмента A в цитоплазму клетки .

Фрагмент А ингибирует синтез новых белков в пораженную клетку путем катализировать АДФ-рибозилирование из фактора элонгации EF-2 -a белок , который имеет важное значение для стадии перевода синтеза белка. Это АДФ-рибозилирование включает перенос АДФ-рибозы от НАД + к дифтамидному (модифицированному гистидину ) остатку в белке EF-2. Поскольку EF-2 необходим для перемещения тРНК с A-сайта на P-сайт рибосомы во время трансляции белка, ADP-рибозилирование EF-2 предотвращает синтез белка.

АДФ-рибозилирование EF-2 отменяется введением высоких доз никотинамида (форма витамина B 3 ), так как это один из конечных продуктов реакции, и большие количества вызывают реакцию в противоположном направлении.

Диагностика

Текущее определение клинического случая дифтерии, используемое Центрами по контролю и профилактике заболеваний США , основано как на лабораторных, так и на клинических критериях.

Лабораторные критерии

  • Выделение C. diphtheriae при окрашивании по Граму или посев из горла из клинического образца,
  • Гистопатологическая диагностика дифтерии по окраске Альберта

Демонстрация токсинов

  • Тесты in vivo (прививка на морских свинках): подкожные и внутрикожные тесты.
  • Тест in vitro: тест преципитации в геле Элека, определение токсического гена с помощью ПЦР, ELISA, ICA

Клинические критерии

  • Заболевание верхних дыхательных путей с болью в горле
  • Субфебрильная температура (выше 39 ° C (102 ° F) встречается редко)
  • Прилегающая плотная серая псевдомембрана, покрывающая заднюю часть глотки: в тяжелых случаях она может распространяться на все трахеобронхиальное дерево.

Классификация случаев

  • Вероятный: клинически совместимый случай, не подтвержденный лабораторно и не связанный эпидемиологически с лабораторно подтвержденным случаем.
  • Подтвержденный: клинически совместимый случай, который лабораторно подтвержден или эпидемиологически связан с лабораторно подтвержденным случаем.

Эмпирическое лечение, как правило, следует начинать у пациента с высоким подозрением на дифтерию.

Профилактика

Вакцинация против дифтерии обычно проводится младенцам и доставляется в виде комбинированной вакцины, такой как вакцина АКДС (дифтерия, коклюш , столбняк ). Пятивалентные вакцины , которые одновременно вакцинируют против дифтерии и четырех других детских болезней, часто используются в программах профилактики болезней в развивающихся странах такими организациями, как ЮНИСЕФ .

Уход

Заболевание может оставаться управляемым, но в более тяжелых случаях лимфатические узлы на шее могут увеличиваться, что затрудняет дыхание и глотание. Людям на этой стадии следует немедленно обратиться за медицинской помощью, так как закупорка горла может потребовать интубации или трахеотомии . Нарушения сердечного ритма могут возникать в начале болезни или спустя несколько недель и могут привести к сердечной недостаточности . Дифтерия также может вызывать паралич глаз, шеи, горла или дыхательных мышц. Пациенты с тяжелыми формами заболевания помещаются в отделение интенсивной терапии и получают дифтерийный антитоксин (состоящий из антител, выделенных из сыворотки крови лошадей, зараженных дифтерийным токсином). Поскольку антитоксин не нейтрализует токсин, который уже связан с тканями, отсрочка его введения увеличивает риск смерти. Таким образом, решение о назначении дифтерийного антитоксина основывается на клиническом диагнозе и не требует лабораторного подтверждения.

Доказано, что антибиотики не влияют на лечение местной инфекции у пациентов с дифтерией, получавших антитоксин. Антибиотики используются пациентами или носителями для искоренения C. diphtheriae и предотвращения ее передачи другим людям. Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют:

В случаях, которые не ограничиваются инфекцией горла, дифтерийный токсин распространяется через кровь и может привести к потенциально опасным для жизни осложнениям, которые влияют на другие органы, такие как сердце и почки. Повреждение сердца, вызванное токсином, влияет на способность сердца перекачивать кровь или способность почек очищать отходы. Это также может вызвать повреждение нервов, что в конечном итоге приведет к параличу. Примерно от 40% до 50% тех, кого не лечили, могут умереть.

Эпидемиология

Год жизни с поправкой на инвалидность по дифтерии на 100 000 жителей в 2004 г.
  нет данных
  ≤ 1
  1-2
  2–3
  3–4
  4–5
  5–6
  6–7
  7–9
  9–10
  10–15
  15–50
  ≥ 50
Случаи дифтерии, зарегистрированные Всемирной организацией здравоохранения в период с 1997 по 2006 год:
  нет данных
  1–49 зарегистрированных случаев
  От 50 до 99 зарегистрированных случаев
  Более 100 зарегистрированных случаев

Дифтерия приводит к летальному исходу от 5% до 10% случаев. У детей до пяти лет и взрослых старше 40 лет смертность может достигать 20%. В 2013 году это привело к гибели 3300 человек по сравнению с 8000 смертей в 1990 году.

Количество случаев изменилось за последние два десятилетия, особенно во всех развивающихся странах. Повышение уровня жизни, массовая иммунизация, улучшенная диагностика, быстрое лечение и более эффективное медицинское обслуживание привели к снижению заболеваемости во всем мире. Однако, хотя вспышки редки, они все же происходят во всем мире, особенно в развитых странах, таких как Германия, среди непривитых детей. В нацистской Германии заразные болезни, такие как дифтерия, были одной из основных причин заболеваемости; они увеличились «после середины 1920-х годов, снова удвоились между 1932 и 1937 годами и достигли чрезвычайно высоких уровней во время войны, а затем быстро снизились».

После распада бывшего Советского Союза в начале 1990-х годов уровень вакцинации в странах, входящих в его состав, упал настолько, что произошел взрыв заболеваемости дифтерией. В 1991 г. в СССР было зарегистрировано 2 000 случаев дифтерии. В период с 1991 по 1998 год было зарегистрировано около 200 000 случаев заболевания в Содружестве Независимых Государств , 5 000 из которых умерли.

История

В 1613 году Испания пережила эпидемию дифтерии. Этот год известен как Эль-Аньо-де-лос-Гарротильос (Год удушения) в истории Испании.

В 1735 году по Новой Англии прокатилась эпидемия дифтерии.

До 1826 года дифтерия была известна во всем мире под разными именами. В Англии она была известна как булонская ангина, так как распространилась из Франции. В 1826 году, Бретонно дали БОЛЕЗНИ имя diphthérite (от греческого διφθέρα, diphthera «кожаного») , описывающее возникновение псевдомембраны в горле.

В 1856 году Виктор Фуржо описал эпидемию дифтерии в Калифорнии.

В 1878 году дочь королевы Виктории , принцесса Алиса и ее семья заразились дифтерией, в результате чего погибли двое: принцесса Мария Гессенская и сама Рейн и принцесса Алиса.

В 1883 году Эдвин Клебс идентифицировал бактерию, вызывающую дифтерию, и назвал ее бактерией Клебса-Леффлера . Форма булавы этой бактерии помогла Эдвину отличить ее от других бактерий. В то время он назывался Microsporon diphtheriticum , Bacillus diphtheriae и Mycobacterium diphtheriae . Текущая номенклатура - Corynebacterium diphtheriae .

Фридрих Лёффлер был первым человеком, который культивировал C. diphtheriae в 1884 году. Он использовал постулаты Коха, чтобы доказать связь между C. diphtheriae и дифтерией. Он также показал, что бацилла производит экзотоксин.

Схема иммунизации от дифтерии в Лондоне, 1941 г.

Джозеф П. О'Дуайер представил трубку О'Дуайера для интубации гортани у пациентов с обструкцией гортани в 1885 году. Вскоре она заменила трахеостомию как метод экстренной дифтериальной интубации.

В 1888 году Эмиль Ру и Александр Йерсен показали, что вещество, вырабатываемое C. diphtheriae, вызывает симптомы дифтерии у животных.

В 1890 году Шибасабуро Китасато и Эмиль фон Беринг иммунизировали морских свинок термически обработанным дифтерийным токсином. Они также иммунизировали коз и лошадей таким же образом и показали, что « антитоксин », приготовленный из сыворотки иммунизированных животных, может вылечить болезнь у неиммунизированных животных. Беринг использовал этот антитоксин (теперь известно, что он состоит из антител , нейтрализующих токсин, вырабатываемый C. diphtheriae ) в испытаниях на людях в 1891 году, но они не увенчались успехом. Успешное лечение людей антитоксином, полученным из лошади, началось в 1894 году, после того, как производство и количественная оценка антитоксина были оптимизированы. Фон Беринг получил первую Нобелевскую премию по медицине в 1901 году за свою работу по дифтерии.

В 1895 году компания HK Mulford из Филадельфии начала производство и тестирование антитоксина от дифтерии в Соединенных Штатах. Парк и Биггс описали метод получения сыворотки крови лошадей для лечения дифтерии.

В 1897 году Пауль Эрлих разработал стандартизированную единицу измерения дифтерийного антитоксина. Это была первая в истории стандартизация биологического продукта, которая сыграла важную роль в будущих разработках сывороток и вакцин.

В 1901 году 10 из 11 вакцинированных детей Сент-Луиса умерли от зараженного дифтерийным антитоксином. Лошадь, от которой был получен антитоксин, умерла от столбняка . Этот инцидент в сочетании со вспышкой столбняка в Камдене, штат Нью-Джерси, сыграл важную роль в инициировании федерального регулирования биологических продуктов.

7 января 1904 года Рут Кливленд умерла от дифтерии в возрасте 12 лет в Принстоне, штат Нью-Джерси . Рут была старшей дочерью бывшего президента Гровера Кливленда и бывшей первой леди Фрэнсис Фолсом .

В 1905 году Франклин Ройер из городской больницы Филадельфии опубликовал статью, в которой призвал к своевременному лечению дифтерии и введению адекватных доз антитоксина. В 1906 году Клеменс Пирке и Бела Шик описали сывороточную болезнь у детей, получавших большие количества антитоксина конского происхождения.

Между 1910 и 1911 годами Бела Шик разработал тест Шика для выявления ранее существовавшего иммунитета к дифтерии у человека, подвергшегося воздействию. Желательно вакцинировать только тех, кто не был инфицирован дифтерией. Д-р Шик координировал масштабную пятилетнюю кампанию. В рамках кампании « Столичная компания по страхованию жизни» распространила 85 миллионов экземпляров литературы с призывом к родителям «Спасите своего ребенка от дифтерии». В следующем десятилетии была разработана вакцина, и в 1924 году число смертей начало значительно снижаться.

Плакат из Великобритании, рекламирующий иммунизацию от дифтерии (опубликован до 1962 г.)

В 1919 году в Далласе, штат Техас, 10 детей были убиты и еще 60 серьезно заболели токсичным антитоксином, который прошел испытания Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк. Компания Mulford из Филадельфии (производители) возместила ущерб в каждом случае.

В 1920-е годы ежегодно в Соединенных Штатах происходило от 100 000 до 200 000 случаев дифтерии и от 13 000 до 15 000 смертей. Дети составили подавляющее большинство этих случаев и смертельных случаев. Одна из самых печально известных вспышек дифтерии произошла в 1925 году в Номе, Аляска ; «Большие гонки милосердия» , чтобы доставить дифтерии антитоксина в настоящее время отмечается в гонке Iditarod Trail Sled Dog .

В 1926 году Александр Томас Гленни увеличил эффективность дифтерийного анатоксина (модифицированная версия токсина, используемого для вакцинации), обработав его солями алюминия. Вакцинация анатоксином не использовалась широко до начала 1930-х годов. В 1939 году доктор Нора Уотти, главный врач (Служба охраны материнства и детства) открыла в Глазго клиники иммунизации и способствовала просвещению матери и ребенка по вопросам здоровья, что привело к фактическому искоренению инфекции в городе.

В период с июня 1942 по февраль 1943 года в казармах Шам Шуй По было зарегистрировано 714 случаев дифтерии, в результате которых погибли 112 человек, поскольку Императорская армия Японии не предоставила запасы противодифтерийной сыворотки.

В 1943 году вспышки дифтерии сопровождали войну и разруху в Европе. 1 миллион случаев заболевания в Европе привели к смерти 50 000 человек.

В Киото в 1948 году 68 из 606 детей умерли после иммунизации от дифтерии из-за неправильного производства анатоксина фосфата алюминия.

В 1974 г. Всемирная организация здравоохранения включила вакцину АКДС в свою Расширенную программу иммунизации для развивающихся стран .

В 1975 году было сообщено о вспышке кожной дифтерии в Сиэтле, штат Вашингтон.

В 1994 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 39 703 случая дифтерии. Напротив, в 1990 году было зарегистрировано только 1211 случаев. В период с 1990 по 1998 год дифтерия стала причиной 5000 смертей в странах бывшего Советского Союза.

В начале мая 2010 года после разрушительного землетрясения на Гаити в 2010 году в Порт-о-Пренсе , Гаити , был диагностирован случай дифтерии . 15-летний пациент скончался, когда рабочие искали антитоксин.

В 2013 году трое детей умерли от дифтерии в Хайдарабаде, Индия .

В начале июня 2015 года в университетской больнице Vall d'Hebron в Барселоне , Испания, был диагностирован случай дифтерии . Шестилетний ребенок, умерший от болезни, ранее не был вакцинирован из-за возражений родителей против вакцинации . Это был первый случай дифтерии в стране с 1986 года, по данным "El Mundo" или с 1998 года, по данным ВОЗ.

В марте 2016 года 3-летняя девочка умерла от дифтерии в университетской больнице Антверпена , Бельгия .

В июне 2016 года 3-летняя, 5-летняя и 7-летняя девочка умерли от дифтерии в Кедахе , Малакка и Сабахе , Малайзия .

В январе 2017 года в Венесуэле было зарегистрировано более 300 случаев.

В ноябре и декабре 2017 года в Индонезии произошла вспышка дифтерии, в результате которой было выявлено более 600 случаев заболевания и 38 погибших.

В ноябре 2019 года два случая дифтерии произошли в районе Лотиан в Шотландии . Кроме того, в ноябре 2019 года в Афинах, Греция, от дифтерии умер 8-летний мальчик.

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки

  • «Дифтерия» . MedlinePlus . Национальная медицинская библиотека США.
Классификация
Внешние ресурсы