Лихорадка денге - Dengue fever

Лихорадка денге
Другие имена Денге, переломная лихорадка
Фотография спины человека с кожей, на которой видна сыпь, характерная для лихорадки денге.
Типичная сыпь при лихорадке денге
Произношение
Специальность Инфекционное заболевание
Симптомы Лихорадка, головная боль, боль в мышцах и суставах, сыпь.
Осложнения Кровотечение , низкий уровень тромбоцитов , опасно низкое кровяное давление
Обычное начало 3–14 дней после заражения
Продолжительность 2–7 дней
Причины Вирус денге , вызываемый комарами Aedes
Диагностический метод Обнаружение антител к вирусу или его РНК
Дифференциальная диагностика Малярия , желтая лихорадка , вирусный гепатит , лептоспироз
Профилактика Вакцина против лихорадки денге , уменьшающая контакт с комарами
Уход Поддерживающая терапия , внутривенные вливания , переливания крови
Частота 390 миллионов в год
Летальные исходы ~ 40 000 (2017)

Лихорадка денге - это тропическое заболевание, переносимое комарами, вызываемое вирусом денге . Симптомы обычно появляются через три-четырнадцать дней после заражения. Они могут включать высокую температуру , головную боль , рвоту , боли в мышцах и суставах , а также характерную кожную сыпь . Восстановление обычно занимает от двух до семи дней. В небольшом количестве случаев заболевание перерастает в более тяжелую геморрагическую лихорадку денге , приводящую к кровотечению , низкому уровню тромбоцитов и утечке плазмы крови , или в синдром шока денге , при котором возникает опасно низкое кровяное давление .

Денге распространена несколько видов самок комаров в Aedes рода , главным образом комар жёлтолихорадочного . У вируса пять серотипов; заражение одним типом обычно дает пожизненный иммунитет к этому типу, но только кратковременный иммунитет к другим. Последующее инфицирование другим типом увеличивает риск серьезных осложнений. Для подтверждения диагноза доступен ряд тестов, включая обнаружение антител к вирусу или его РНК .

Вакцина лихорадки денге была утверждена и является коммерчески доступным в ряде стран. По состоянию на 2018 год вакцина рекомендуется только лицам, которые были ранее инфицированы, или группам населения с высоким уровнем предшествующей инфекции к девяти годам. Другие методы профилактики включают сокращение среды обитания комаров и ограничение их укусов. Это можно сделать, избавившись от стоячей воды или прикрыв ее одеждой, закрывающей большую часть тела. Лечение острой денге носит поддерживающий характер и включает введение жидкости внутрь или внутривенно при легкой или средней степени тяжести. В более тяжелых случаях может потребоваться переливание крови . Парацетамол (ацетаминофен) рекомендуется вместо нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для снижения температуры и снятия боли при лихорадке денге из-за повышенного риска кровотечения при применении НПВП.

Самые ранние описания вспышки относятся к 1779 году. Ее вирусная причина и распространение стали понятны к началу 20 века. Денге стала глобальной проблемой после Второй мировой войны и распространена более чем в 120 странах, в основном в Юго-Восточной Азии , Южной Азии и Южной Америке . Около 390 миллионов человек инфицируются в год, около полумиллиона нуждаются в госпитализации и примерно 40 000 умирают. В 2019 году наблюдался значительный рост числа заболевших. Помимо уничтожения комаров, продолжается работа над лекарствами, направленными непосредственно против вируса. Классифицируется как забытая тропическая болезнь .

Признаки и симптомы

Контур туловища человека со стрелками, указывающими органы, пораженные на различных стадиях лихорадки денге
Схематическое изображение симптомов лихорадки денге
Клиническое течение лихорадки денге

Обычно люди, инфицированные вирусом денге, протекают бессимптомно (80%) или имеют только легкие симптомы, такие как неосложненная лихорадка. У других заболевание более тяжелое (5%), и в небольшой части оно опасно для жизни. Инкубационный период (время между воздействием и появлением симптомов) находится в диапазоне от 3 до 14 дней, но чаще всего это 4 до 7 дней. Следовательно, путешественники, возвращающиеся из эндемичных районов, вряд ли заболеют лихорадкой денге, если симптомы проявятся более чем через 14 дней после прибытия домой. Дети часто испытывают симптомы, похожие на симптомы простуды и гастроэнтерита (рвота и диарея), и имеют больший риск серьезных осложнений, хотя начальные симптомы обычно легкие, но включают высокую температуру.

Клинический курс

Характерными симптомами денге являются внезапная лихорадка, головная боль (обычно за глазами), боли в мышцах и суставах, а также сыпь. Альтернативное название лихорадки денге, «ломаная лихорадка», происходит от связанных с ней болей в мышцах и суставах. Течение инфекции делится на три фазы: лихорадочное, критическое и выздоровление.

Лихорадочная фаза включает высокую температуру, потенциально более 40 ° C (104 ° F), и связана с генерализованной болью и головной болью; обычно это длится от двух до семи дней. Также могут возникнуть тошнота и рвота. Сыпь возникает у 50–80% людей с симптомами в первый или второй день симптомов в виде покраснения кожи или позже в ходе болезни (дни 4-7) в виде сыпи, напоминающей корь . Также наблюдалась сыпь, описываемая как «белые острова в красном море». В этот момент могут появиться петехии (небольшие красные пятна, которые не исчезают при надавливании на кожу, вызванные разрывом капилляров ), а также небольшое кровотечение из слизистых оболочек рта и носа. Сама по себе лихорадка обычно носит двухфазный или седловидный характер, спадается, а затем возвращается в течение одного или двух дней.

У некоторых людей болезнь переходит в критическую фазу, когда проходит лихорадка. В этот период происходит утечка плазмы из кровеносных сосудов, обычно продолжающаяся от одного до двух дней. Это может привести к накоплению жидкости в груди и брюшной полости, а также к истощению жидкости из системы кровообращения и снижению кровоснабжения жизненно важных органов . Также может наблюдаться органная дисфункция и сильное кровотечение , обычно из желудочно-кишечного тракта . Шок (шоковый синдром денге) и кровотечение (геморрагическая лихорадка денге) встречаются менее чем в 5% всех случаев денге; однако те, кто ранее был инфицирован другими серотипами вируса денге («вторичная инфекция»), подвергаются повышенному риску. Эта критическая фаза, хотя и встречается редко, относительно чаще встречается у детей и молодых людей.

Затем наступает фаза восстановления с резорбцией вытекшей жидкости в кровоток. Обычно это длится два-три дня. Улучшение часто бывает поразительным и может сопровождаться сильным зудом и замедлением сердечного ритма . Другая сыпь может появиться либо с макулопапулезным, либо с васкулитом , за которым следует шелушение кожи. На этом этапе может возникнуть состояние перегрузки жидкостью ; если это влияет на мозг , это может вызвать снижение уровня сознания или судороги . Чувство усталости у взрослых может длиться неделями.

Сыпь при лихорадке денге в острой стадии инфекции бледнеет при нажатии
Сыпь, которая обычно образуется во время выздоровления от лихорадки денге, с ее классическими островками белого цвета в море красного.

Сопутствующие проблемы

Денге может иногда поражать несколько других систем организма либо изолированно, либо вместе с классическими симптомами денге. Снижение уровня сознания наблюдается в 0,5–6% тяжелых случаев, что связано либо с воспалением мозга вирусом, либо косвенно в результате поражения жизненно важных органов, например, печени .

Сообщалось о других неврологических расстройствах в контексте денге, таких как поперечный миелит и синдром Гийена – Барре . Инфекция сердца и острая печеночная недостаточность относятся к числу более редких осложнений.

Беременная женщина, у которой развивается денге, подвержена более высокому риску выкидыша , родов с низкой массой тела при рождении и преждевременных родов .

Причина

Вирусология

Изображение вируса денге, полученное с помощью просвечивающей электронной микроскопии.
ПЭМ микрофотография , показывающая денге вирус вирионов (кластер темных точек вблизи центра)

Вирус лихорадки денге (DENV) представляет собой РНК-вирус семейства Flaviviridae ; род Flavivirus . Другие члены одного и того же рода включают вирус желтой лихорадки , вирус Западного Нила , вирус Зика , Сент - Луисе вирус энцефалита , вирус японского энцефалита , вирус клещевого энцефалита , киасанурской вирус болезни леса и Омскую вирус геморрагической лихорадки . Большинство из них передается членистоногими (москиты или клещи ), и , следовательно , также упоминается как арбовирусы ( ар thropod- бо RNE вирусов).

Геном вируса денге (генетический материал) содержит около 11000 нуклеотидных оснований , которые кодируют три различных типа белковых молекул (C, prM и E), которые образуют вирусную частицу, и семь других неструктурных белковых молекул (NS1, NS2a, NS2b). , NS3, NS4a, NS4b, NS5), которые обнаруживаются только в инфицированных клетках-хозяевах и необходимы для репликации вируса. Существует пять штаммов вируса, называемых серотипами , из которых первые четыре обозначаются как DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4. Пятый тип был объявлен в 2013 году. Различия между серотипами основаны на их антигенности .

Передача инфекции

Крупный план комара Aedes aegypti, кусающего человеческую кожу
Комар Aedes aegypti питается человеком-хозяином

Вирус денге передается прежде всего комарами Aedes , особенно A. aegypti . Эти комары обычно живут между 35 ° северной широты и 35 ° южной широты на высоте 1000 метров (3300 футов) над уровнем моря . Обычно они кусаются рано утром и вечером, но могут укусить и, таким образом, распространить инфекцию в любое время дня. Другие виды Aedes , передающие болезнь, включают A. albopictus , A. polynesiensis и A. scutellaris . Люди являются основным хозяином вируса, но он также циркулирует среди нечеловеческих приматов . Инфекция может быть передана через один укус. Самка комара, питающаяся кровью человека, инфицированного лихорадкой денге, в течение начального 2-10-дневного лихорадочного периода, сама заражается вирусом в клетках, выстилающих ее кишечник. Примерно через 8–10 дней вирус распространяется на другие ткани, включая слюнные железы комара, и впоследствии выделяется в его слюну. Вирус не оказывает вредного воздействия на комара, который остается инфицированным на всю жизнь. Особое место занимает Aedes aegypti , поскольку он предпочитает откладывать яйца в искусственных емкостях с водой, жить в непосредственной близости от людей и питаться людьми, а не другими позвоночными животными .

Денге также может передаваться через инфицированные продукты крови и через донорские органы . В таких странах, как Сингапур , где денге является эндемическим заболеванием, риск оценивается от 1,6 до 6 на 10 000 переливаний . Сообщалось о вертикальной передаче (от матери к ребенку) во время беременности или при родах. Сообщалось также о других способах передачи инфекции от человека к человеку, в том числе половым путем, но они очень необычны. Генетическая изменчивость вирусов денге зависит от региона, что позволяет предположить, что распространение на новых территориях происходит относительно редко, несмотря на то, что в последние десятилетия лихорадка денге возникла в новых регионах.

Предрасположенность

Тяжелое заболевание чаще встречается у младенцев и детей раннего возраста и, в отличие от многих других инфекций, чаще встречается у детей, которые относительно хорошо питаются. Другие факторы риска тяжелого заболевания включают женский пол, высокий индекс массы тела и вирусную нагрузку . Хотя каждый серотип может вызывать полный спектр заболеваний, штамм вируса является фактором риска. Считается, что заражение одним серотипом вызывает пожизненный иммунитет к этому типу, но только кратковременную защиту от трех других. Риск тяжелого заболевания в результате вторичной инфекции увеличивается, если кто-то, ранее подвергавшийся воздействию серотипа DENV-1, заразился серотипом DENV-2 или DENV-3, или если кто-то, ранее подвергавшийся воздействию DENV-3, приобрел DENV-2. Денге может быть опасным для жизни людей с хроническими заболеваниями, такими как диабет и астма .

Полиморфизмы (нормальные вариации) в определенных генах связаны с повышенным риском тяжелых осложнений денге. Примеры включают в себя гены , кодирующие белки ФНО , маннан-связывающего лектина , CTLA4 , TGF - beta , DC-SIGN , PLCE1 и конкретные формы из человеческого лейкоцитарного антигена из вариаций гена из HLA-B . Распространенная генетическая аномалия, особенно у африканцев, известная как дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы , по-видимому, увеличивает риск. Полиморфизм генов рецептора витамина D и FcγR, по- видимому, обеспечивает защиту от тяжелого заболевания при вторичной инфекции денге.

Механизм

Когда комар, являющийся переносчиком вируса денге, кусает человека, вирус проникает через кожу вместе со слюной комара. Он связывается с лейкоцитами и входит в них , а также размножается внутри клеток, пока они перемещаются по телу. Белые кровяные тельца в ответ производят несколько сигнальных белков, таких как цитокины и интерфероны , которые ответственны за многие симптомы, такие как лихорадка, симптомы гриппа и сильные боли. При тяжелой инфекции производство вируса в организме значительно увеличивается, и может быть поражено гораздо больше органов (например, печень и костный мозг ). Жидкость из кровотока просачивается через стенки мелких кровеносных сосудов в полости тела из-за проницаемости капилляров . В результате в кровеносных сосудах циркулирует меньше крови, а кровяное давление становится настолько низким, что не может обеспечить достаточное кровоснабжение жизненно важных органов. Кроме того, дисфункция костного мозга из-за инфицирования стромальных клеток приводит к снижению количества тромбоцитов, которые необходимы для эффективного свертывания крови; это увеличивает риск кровотечения, другого серьезного осложнения лихорадки денге.

Вирусная репликация

Попав внутрь кожи, вирус денге связывается с клетками Лангерганса (популяция дендритных клеток кожи, которая определяет патогены). Вирус проникает в клетки через связывание между вирусными белками и мембранными белками на клетке Лангерганса, в частности, лектинами C-типа, называемыми DC-SIGN, рецептором маннозы и CLEC5A . DC-SIGN, неспецифический рецептор инородного материала на дендритных клетках, по-видимому, является основной точкой входа. Дендритная клетка перемещается к ближайшему лимфатическому узлу . Между тем, вирусный геном транслируется в мембраносвязанные везикулы на эндоплазматическом ретикулуме клетки , где аппарат синтеза белка клетки производит новые вирусные белки, которые реплицируют вирусную РНК и начинают формировать вирусные частицы. Незрелые вирусные частицы транспортируются в аппарат Гольджи , часть клетки, где некоторые белки получают необходимые сахарные цепи ( гликопротеины ). Созревшие новые вирусы высвобождаются путем экзоцитоза . Затем они могут проникать в другие белые кровяные тельца, такие как моноциты и макрофаги .

Первоначальная реакция инфицированных клеток заключается в выработке интерферона , цитокина, который повышает многие защитные механизмы против вирусной инфекции через врожденную иммунную систему за счет увеличения производства большой группы белков, опосредованной путем JAK-STAT . У некоторых серотипов вируса денге есть механизмы, замедляющие этот процесс. Интерферон также активирует адаптивную иммунную систему , что приводит к выработке антител против вируса, а также к Т-клеткам, которые напрямую атакуют любую клетку, инфицированную вирусом. Генерируются различные антитела; некоторые из них тесно связываются с вирусными белками и нацелены на них для фагоцитоза (поглощения специализированными клетками и разрушения), но некоторые связывают вирус хуже и, по-видимому, вместо этого доставляют вирус в часть фагоцитов, где он не разрушается, но может реплицироваться дальше .

Тяжелое заболевание

При антителозависимом усилении (ADE) антитела связываются как с вирусными частицами, так и с рецепторами Fc-гамма, экспрессируемыми на иммунных клетках, увеличивая вероятность того, что вирусы будут инфицировать эти клетки.

Не совсем понятно, почему вторичное инфицирование другим штаммом вируса денге подвергает людей риску геморрагической лихорадки денге и шокового синдрома денге. Наиболее широко принятая гипотеза - это антитело-зависимое усиление (ADE). Точный механизм ADE неясен. Это может быть вызвано плохим связыванием ненейтрализующих антител и доставкой в ​​неправильный отсек лейкоцитов, которые поглотили вирус для уничтожения. Есть подозрение, что ADE - не единственный механизм, лежащий в основе тяжелых осложнений, связанных с денге, и различные направления исследований предполагают роль Т-клеток и растворимых факторов, таких как цитокины и система комплемента .

Тяжелое заболевание характеризуется проблемами проницаемости капилляров (пропускная способность жидкости и белка, обычно содержащихся в крови) и нарушением свертываемости крови . Эти изменения связаны с неупорядоченным состоянием эндотелиального гликокаликса , который действует как молекулярный фильтр компонентов крови. Считается, что протекающие капилляры (и критическая фаза) вызваны реакцией иммунной системы. Другие процессы, представляющие интерес, включают инфицированные клетки, которые становятся некротическими - которые влияют как на коагуляцию, так и на фибринолиз (противоположные системы свертывания крови и разложения сгустков) - и низкий уровень тромбоцитов в крови, что также является фактором нормального свертывания.

Диагностика

Предупреждающие знаки
Усиливающаяся боль в животе
Продолжающаяся рвота
Увеличение печени
Кровотечение слизистой оболочки
Высокий гематокрит при низком уровне тромбоцитов
Вялость или беспокойство
Серозные излияния

Диагноз лихорадки денге обычно ставится клинически на основании зарегистрированных симптомов и физикального обследования ; это особенно актуально в эндемичных районах. Однако раннее заболевание бывает трудно отличить от других вирусных инфекций . Вероятный диагноз основан на обнаружении лихорадки плюс два из следующих признаков : тошнота и рвота, сыпь, общие боли, низкое количество лейкоцитов , положительный результат теста на жгут или любой предупреждающий знак (см. Таблицу) у человека, живущего в эндемичном регионе. площадь. Предупреждающие знаки обычно появляются до начала тяжелой формы лихорадки денге. Тест на жгут, который особенно полезен в условиях, когда нет доступных лабораторных исследований, включает наложение манжеты для измерения артериального давления в диапазоне между диастолическим и систолическим давлением в течение пяти минут с последующим подсчетом любых петехиальных кровоизлияний; большее число делает диагноз лихорадки денге более вероятным, поскольку отсечение составляет более 10–20 на 1 дюйм 2 (6,25 см 2 ).

Диагноз следует рассматривать у любого, у кого поднимается температура в течение двух недель после пребывания в тропиках или субтропиках . Иногда бывает трудно отличить лихорадку денге от чикунгуньи , похожей вирусной инфекции, которая имеет много общих симптомов и встречается в регионах мира , аналогичных денге. Часто проводятся исследования для исключения других состояний, вызывающих похожие симптомы, таких как малярия , лептоспироз , вирусная геморрагическая лихорадка , брюшной тиф , менингококковая инфекция , корь и грипп . Симптомы лихорадки Зика аналогичны симптомам денге.

Самым ранним изменением, обнаруживаемым при лабораторных исследованиях, является низкое количество лейкоцитов, за которым затем могут следовать низкий уровень тромбоцитов и метаболический ацидоз . Умеренно повышенный уровень аминотрансферазы ( AST и ALT ) в печени обычно связан с низким уровнем тромбоцитов и лейкоцитов. При тяжелом заболевании утечка плазмы приводит к гемоконцентрации (на что указывает повышение гематокрита ) и гипоальбуминемии . Плевральный выпот или асцит могут быть обнаружены при физикальном осмотре, если они большие, но обнаружение жидкости на УЗИ может помочь в раннем выявлении шокового синдрома денге. Использование ультразвука ограничено из-за недоступности во многих местах. Синдром шока денге присутствует, если пульсовое давление падает до ≤ 20 мм рт. Ст. И возникает коллапс периферических сосудов. Коллапс периферических сосудов определяется у детей по задержке наполнения капилляров , учащенному сердцебиению или холодным конечностям. Хотя предупреждающие знаки являются важным аспектом для раннего выявления потенциально серьезного заболевания, доказательства для любого конкретного клинического или лабораторного маркера являются слабыми.

Классификация

Всемирная организация здравоохранения в 2009 году классификация подразделяет лихорадки денге на две группы: неосложненный и тяжелой степени. Это заменяет классификацию ВОЗ 1997 года, которую необходимо было упростить, поскольку она оказалась слишком строгой, хотя старая классификация все еще широко используется, в том числе Региональным бюро Всемирной организации здравоохранения для Юго-Восточной Азии с 2011 года. Тяжелая денге определяется как которые связаны с сильным кровотечением, тяжелой органной дисфункцией или серьезной утечкой плазмы, в то время как все другие случаи протекают без осложнений. Классификация 1997 года разделила денге на недифференцированную лихорадку, лихорадку денге и геморрагическую лихорадку денге. Геморрагическая лихорадка денге подразделялась на I – IV степени. Степень I - это наличие только легких синяков или положительный результат теста на жгут у человека с лихорадкой, степень II - наличие спонтанного кровотечения в кожу и другие места, степень III - это клиническое свидетельство шока, а степень IV - это шок настолько серьезный, что артериальное давление и пульс не могут быть обнаружены. Степени III и IV называются «синдромом шока денге».

Лабораторные тесты

График положительных результатов лабораторных тестов на лихорадку денге. Нулевой день относится к началу симптомов, 1-й относится к пациентам с первичной инфекцией, а 2-й относится к пациентам с вторичной инфекцией.

Диагноз лихорадки денге может быть подтвержден микробиологическими лабораторными исследованиями. Это может быть выполнено путем выделения вируса в культурах клеток , обнаружения нуклеиновых кислот с помощью ПЦР , обнаружения вирусного антигена (например, для NS1 ) или специфических антител (серология). Выделение вируса и обнаружение нуклеиновых кислот более точны, чем обнаружение антигена, но эти тесты не являются широко доступными из-за их более высокой стоимости. Обнаружение NS1 во время лихорадочной фазы первичной инфекции может иметь чувствительность более 90%, но только 60–80% при последующих инфекциях. На ранних стадиях болезни все анализы могут быть отрицательными. ПЦР и определение вирусного антигена более точны в первые семь дней. В 2012 году был введен тест ПЦР, который можно запускать на оборудовании, используемом для диагностики гриппа; это, вероятно, улучшит доступ к диагностике на основе ПЦР.

Эти лабораторные тесты имеют диагностическое значение только в острой фазе болезни, за исключением серологических. Тесты на специфические антитела к вирусу денге, типы IgG и IgM , могут быть полезны для подтверждения диагноза на более поздних стадиях инфекции. И IgG, и IgM продуцируются через 5–7 дней. Наивысшие уровни ( титры ) IgM обнаруживаются после первичной инфекции, но IgM также вырабатывается при повторном заражении. IgM становится неопределяемым через 30–90 дней после первичного инфицирования, но раньше после повторного инфицирования. IgG, напротив, остается обнаруживаемым в течение более 60 лет и при отсутствии симптомов является полезным индикатором перенесенной инфекции. После первичной инфекции пиковые уровни IgG в крови достигаются через 14–21 день. При последующем повторном заражении уровни достигают пика раньше и титры обычно выше. И IgG, и IgM обеспечивают защитный иммунитет к заражающему серотипу вируса. При тестировании на антитела IgG и IgM может наблюдаться перекрестная реактивность с другими флавивирусами, что может привести к ложноположительным результатам после недавних инфекций или вакцинации вирусом желтой лихорадки или японского энцефалита. Обнаружение только IgG не считается диагностическим, если образцы крови не собираются с интервалом 14 дней и не обнаруживается более чем четырехкратное повышение уровней специфических IgG. У человека с симптомами обнаружение IgM считается диагностическим.

Профилактика

Черно-белая фотография людей, заливающих канаву стоячей водой.
Фотография 1920-х годов попыток разогнать стоячую воду и, таким образом, уменьшить популяцию комаров.

Профилактика зависит от контроля и защиты от укусов комара, который его переносит. Всемирная организация здравоохранения рекомендует комплексную программу борьбы с переносчиками болезней, состоящую из пяти элементов:

  1. Информационно-пропагандистская деятельность, социальная мобилизация и законодательство для обеспечения укрепления органов общественного здравоохранения и сообществ;
  2. Сотрудничество между здравоохранением и другими секторами (государственным и частным);
  3. Комплексный подход к борьбе с болезнями для максимального использования ресурсов;
  4. Принятие решений на основе фактов для обеспечения надлежащей адресности любых вмешательств; а также
  5. Создание потенциала для обеспечения адекватного реагирования на местную ситуацию.

Основным методом борьбы с A. aegypti является уничтожение его местообитаний . Это достигается путем избавления от открытых источников воды или, если это невозможно, путем добавления инсектицидов или средств биологической борьбы на этих участках. Общее опрыскивание фосфорорганическими или пиретроидными инсектицидами, хотя и проводится иногда, не считается эффективным. Уменьшение количества открытых водосборов путем изменения окружающей среды является предпочтительным методом борьбы с опасностью негативного воздействия на здоровье инсектицидов и более серьезными материально-техническими трудностями, связанными с контрольными агентами. Люди могут предотвратить укусы комаров, надев одежду, полностью закрывающую кожу, используя москитную сетку во время отдыха и / или нанеся репеллент от насекомых ( наиболее эффективным является ДЭТА ). Хотя эти меры могут быть эффективным средством снижения индивидуального риска заражения, они мало что делают с точки зрения снижения частоты вспышек, которые, по всей видимости, растут в некоторых районах, вероятно, из-за урбанизации, увеличивающей ареал обитания A. aegypti. . Диапазон заболевания также, вероятно, расширяется из-за изменения климата.

Вакцина

В 2016 году частично эффективная вакцина от лихорадки денге стала коммерчески доступной на Филиппинах и в Индонезии. Он был одобрен для использования в Мексике, Бразилии, Сальвадоре, Коста-Рике, Сингапуре, Парагвае, большей части Европы и США. Вакцина рекомендуется только лицам, которые ранее были инфицированы лихорадкой денге, или группам населения, где большинство (> 80%) людей были инфицированы к 9 годам. У тех, кто ранее не был инфицирован, есть доказательства, что она может усугубить последующие инфекции. . По этой причине Prescrire не считает его подходящим для широкомасштабной иммунизации даже в регионах, где это заболевание распространено.

Вакцина производится компанией Sanofi и выпускается под торговой маркой Dengvaxia . В его основе - ослабленная комбинация вируса желтой лихорадки и каждого из четырех серотипов денге. Исследования вакцины показали, что она эффективна на 66% и предотвращает более 80-90% тяжелых случаев. Некоторым это меньше, чем хотелось бы. В Индонезии три рекомендуемые дозы стоят около 207 долларов США.

Учитывая ограничения нынешней вакцины, исследования вакцин продолжаются, и пятый серотип может быть учтен. Одна из проблем заключается в том, что вакцина может повысить риск тяжелого заболевания из-за антителозависимого усиления (ADE). Идеальная вакцина безопасна, эффективна после одной или двух инъекций, охватывает все серотипы, не способствует развитию ADE, легко транспортируется и хранится, а также является доступной и рентабельной.

День борьбы с денге

Плакат в Тампинс , Сингапур , уведомляющий людей о десяти или более случаях лихорадки денге в окрестностях (ноябрь 2015 г.).

Международный день борьбы с денге отмечается ежегодно 15 июня. Идея была впервые согласована в 2010 году на первом мероприятии, проведенном в Джакарте , Индонезия, в 2011 году. Дальнейшие мероприятия были проведены в 2012 году в Янгоне , Мьянма, и в 2013 году во Вьетнаме . Цели заключаются в повышении осведомленности общественности о лихорадке денге, мобилизации ресурсов для ее профилактики и борьбы с ней, а также в демонстрации приверженности региона Юго-Восточной Азии борьбе с этой болезнью.

Управление

Специальных противовирусных препаратов от денге не существует; Однако важно поддерживать правильный баланс жидкости. Лечение зависит от симптомов. Те, кто может пить, мочиться, не имеет «предупреждающих знаков» и в остальном здоров, могут лечиться дома с помощью ежедневного последующего наблюдения и пероральной регидратационной терапии . Те, у кого есть другие проблемы со здоровьем, имеют «предупреждающие знаки» или не могут проводить регулярное наблюдение, должны лечиться в больнице. Пациентам с тяжелой формой лихорадки денге следует оказывать помощь в месте, где есть доступ к отделению интенсивной терапии .

При необходимости внутривенная гидратация обычно требуется только в течение одного или двух дней. У детей с шоком из-за денге целесообразна быстрая доза 20 мл / кг. Затем скорость введения жидкости титруется до диуреза 0,5–1 мл / кг / ч, стабильных показателей жизнедеятельности и нормализации гематокрита. Рекомендуется минимальное количество жидкости, необходимое для достижения этого.

Инвазивных медицинских процедур, таких как назогастральная интубация , внутримышечные инъекции и проколы артерий, следует избегать из-за риска кровотечения. Парацетамол (ацетаминофен) используется при лихорадке и дискомфорте, в то время как НПВП, такие как ибупрофен и аспирин, следует избегать, поскольку они могут увеличить риск кровотечения. Переливание крови начинают на ранней стадии у людей с нестабильными жизненно важными показателями на фоне снижающегося гематокрита , вместо того, чтобы ждать, пока концентрация гемоглобина снизится до некоторого заранее определенного «триггерного» уровня переливания. Рекомендуются упакованные эритроциты или цельная кровь , в то время как тромбоциты и свежезамороженная плазма обычно не рекомендуются . Недостаточно данных, чтобы определить, оказывают ли кортикостероиды положительный или отрицательный эффект при лихорадке денге.

Во время фазы восстановления внутривенное введение жидкости прекращается, чтобы предотвратить состояние перегрузки жидкостью . Если происходит перегрузка жидкостью и показатели жизненно важных функций остаются стабильными, может потребоваться прекратить прием жидкости. Если человек находится за пределами критической фазы, можно использовать петлевой диуретик, такой как фуросемид , для удаления излишка жидкости из кровотока.

Прогноз

Большинство людей с лихорадкой денге выздоравливают без каких-либо проблем. Риск смерти среди больных лихорадкой денге составляет от 0,8% до 2,5%, а при адекватном лечении - менее 1%. Тем не менее, у тех, у кого наблюдается значительное снижение артериального давления, может быть до 26% летальных исходов. Риск смерти среди детей младше пяти лет в четыре раза выше, чем среди детей старше 10 лет. Пожилые люди также подвергаются более высокому риску неблагоприятного исхода.

Эпидемиология

Карта мира, показывающая страны, где водится комар Aedes (юг США, восточная Бразилия и большая часть Африки к югу от Сахары), а также те, где зарегистрированы Aedes и денге (большая часть Центральной и тропической Южной Америки, Южной Азии и Юго-Восточная Азия и многие районы тропической Африки).
A. aegypti и распространение денге в 2006 г.
  Распространение A. aegypti с историей эпидемической лихорадки денге
  Распространение A. aegypti без эпидемической лихорадки денге в анамнезе
Смертность от лихорадки денге на миллион человек в 2012 году
  0
  1
  2
  3
  4–8
  9-561

Денге распространен более чем в 120 странах. В 2013 году он вызвал около 60 миллионов симптоматических инфекций во всем мире, из которых 18% были госпитализированы и около 13 600 человек умерли. Стоимость случая денге во всем мире оценивается в 9 миллиардов долларов США. В течение десятилетия 2000-х годов в 12 странах Юго-Восточной Азии ежегодно регистрировалось около 3 миллионов инфекций и 6000 смертей. В 2019 году Филиппины объявили национальную эпидемию денге из-за того, что в этом году умерло 622 человека. Об этом сообщают по крайней мере в 22 странах Африки; но, вероятно, присутствует во всех из них, при этом риску подвергаются 20% населения. Это делает его одной из самых распространенных трансмиссивных болезней во всем мире.

Инфекции чаще всего передаются в городских условиях. В последние десятилетия расширение деревень, поселков и городов в районах, где это распространено, и возросшая мобильность людей увеличили количество эпидемий и циркулирующих вирусов. Лихорадка денге, которая когда-то была ограничена Юго-Восточной Азией, теперь распространилась на юг Китая в Восточной Азии, страны Тихого океана и Америки и может представлять угрозу для Европы.

В период с 1960 по 2010 год заболеваемость лихорадкой денге увеличилась в 30 раз. Считается, что это увеличение связано с сочетанием урбанизации, роста населения, увеличения количества международных поездок и глобального потепления . Географическое распространение - около экватора. Из 2,5 миллиарда человек, проживающих в районах его распространения, 70% - жители Региона Юго-Восточной Азии ВОЗ и Региона Западной части Тихого океана. Инфекция денге является второй после малярии диагностированной причиной лихорадки среди путешественников, возвращающихся из развивающихся стран. Это наиболее распространенное вирусное заболевание, передающееся членистоногими, и его бремя оценивается в 1600 лет жизни с поправкой на инвалидность на миллион населения. Всемирная организация здравоохранения считает денге одной из семнадцати забытых тропических болезней .

Как и большинство арбовирусов, вирус денге сохраняется в природе циклами, в которых участвуют предпочтительные кровососущие векторы и позвоночные-хозяева. Вирусы сохраняются в лесах Юго-Восточной Азии и Африки путем передачи от самок комаров Aedes - других видов, кроме A. aegypti - их потомству и низшим приматам. В больших и малых городах вирус передается в первую очередь высоко одомашненным A. aegypti . В сельской местности вирус передается человеку через A. aegypti и другие виды Aedes, такие как A. albopictus . Во второй половине ХХ века ареал обоих этих видов расширился. В любых условиях инфицированные низшие приматы или люди значительно увеличивают количество циркулирующих вирусов денге в процессе, называемом амплификацией. Согласно одному прогнозу, изменение климата , урбанизация и другие факторы могут привести к риску заражения лихорадкой денге более 6 миллиардов человек к 2080 году.

История

Первое упоминание о вероятном случае лихорадки денге содержится в китайской медицинской энциклопедии времен династии Цзинь (266–420), в которой упоминается «водный яд», связанный с летающими насекомыми. Первичный переносчик, A. aegypti , распространился за пределы Африки в 15-19 веках отчасти из-за усиления глобализации, вторичной по отношению к работорговле . Были описания эпидемий в 17 веке, но наиболее правдоподобные ранние сообщения об эпидемиях денге относятся к 1779 и 1780 годам, когда эпидемия охватила Юго-Восточную Азию, Африку и Северную Америку. С того времени и до 1940 года эпидемии случались нечасто.

В 1906 году была подтверждена передача комаров Aedes , а в 1907 году денге стала вторым заболеванием (после желтой лихорадки), вызываемым вирусом. Дальнейшие исследования Джона Бертона Клиленда и Джозефа Франклина Силлера завершили базовое понимание передачи денге.

Заметное распространение денге во время и после Второй мировой войны приписывают экологическим нарушениям. Эти же тенденции привели к распространению различных серотипов болезни на новые территории и возникновению геморрагической лихорадки денге. Об этой тяжелой форме болезни впервые сообщили на Филиппинах в 1953 году; к 1970-м годам он стал одной из основных причин детской смертности и распространился на Тихоокеанский регион и Америку. Геморрагическая лихорадка денге и шоковый синдром денге были впервые отмечены в Центральной и Южной Америке в 1981 году, так как DENV-2 заразились людьми, которые ранее были инфицированы DENV-1 несколькими годами ранее.

Этимология

Происхождение испанского слова dengue не определено, но, возможно, оно происходит от слова dinga во фразе на суахили Ka-dinga pepo , которая описывает болезнь как вызванную злым духом . Говорят, что рабы в Вест-Индии, заразившиеся лихорадкой денге, имели осанку и походку денди , и болезнь была известна как «денди-лихорадка».

Термин « перелом костей» был применен врачом и отцом-основателем Соединенных Штатов Бенджамином Рашем в отчете 1789 года об эпидемии 1780 года в Филадельфии . В названии отчета он использует более формальный термин «ремиттирующая желчная лихорадка». Термин «лихорадка денге» вошел в широкое употребление только после 1828 года. Среди других исторических терминов - «лихорадка разрыва сердца» и «денге». Термины для тяжелого заболевания включают «инфекционную тромбоцитопеническую пурпуру» и «филиппинскую», «тайскую» или «сингапурскую геморрагическую лихорадку».

Общество и культура

Донорство крови

Вспышки лихорадки денге увеличивают потребность в продуктах крови, уменьшая при этом количество потенциальных доноров крови из-за потенциального заражения вирусом. Тем, у кого есть инфекция денге, обычно не разрешается сдавать кровь как минимум в течение следующих шести месяцев.

Усилия по повышению осведомленности

16 мая в Индии проводится Национальный день лихорадки денге с целью повышения осведомленности в пострадавших странах. С 2019 года продолжаются усилия, чтобы сделать это событие глобальным. На Филиппинах с 1998 года в июне проводится месяц осведомленности.

Исследовать

Исследовательские усилия по профилактике и лечению лихорадки денге включают различные средства борьбы с переносчиками инфекции, разработку вакцины и противовирусные препараты.

Вакцина-кандидат ТАК-003 продемонстрировала 73% эффективность в клинических испытаниях более чем 20 000 детей в эндемичных регионах и 90% эффективность для госпитализированных пациентов.

Вектор

Двое мужчин опускают мешок с рыбой в стоячую воду;  Рыба поедает личинок комаров
Сотрудники общественного здравоохранения выпускают мальков P. reticulata в искусственное озеро в районе Лаго Норте в Бразилиа , Бразилия, в рамках усилий по борьбе с переносчиками болезней

Что касается борьбы с переносчиками болезней, то для сокращения численности комаров с некоторым успехом использовался ряд новых методов, включая помещение гуппи ( Poecilia reticulata ) или веслоногих рачков в стоячую воду для поедания личинок комаров. Существуют также испытания с генетически модифицированным самцом A. aegypti, который после выпуска в дикую природу спаривается с самками и делает их потомство неспособным летать.

Вольбахия

В 2021 исследовании в Джокьякарта , Индонезия , заразившись А. Aegypti с ш Mel штаммом Wolbachia pipientis . Зараженные комары были менее восприимчивы к заражению вирусом денге. Отношение шансов интервенционных кластеров по сравнению с контрольными кластерами составляло 0,23 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,15–0,35; P = 0,004).

Уход

Помимо попыток контролировать распространение комаров Aedes , продолжаются усилия по разработке противовирусных препаратов , которые будут использоваться для лечения приступов лихорадки денге и предотвращения серьезных осложнений. Открытие структуры вирусных белков может помочь в разработке эффективных лекарств. Есть несколько вероятных целей. Первый подход - ингибирование вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы (кодируемой NS5), которая копирует вирусный генетический материал, с помощью аналогов нуклеозидов . Во-вторых, возможно разработать специфические ингибиторы вирусной протеазы (кодируемой NS3), которая сплайсирует вирусные белки. Наконец, можно разработать ингибиторы проникновения , которые останавливают проникновение вируса в клетки, или ингибиторы процесса 5'-кэппинга , который необходим для репликации вируса.

Экстракт листьев папайи Carica был изучен и использовался для лечения и в больницах. По состоянию на 2020 год исследования показали положительное влияние на клинические параметры крови, но положительное влияние на исход заболевания еще предстоит изучить, а экстракт листьев папайи не считается стандартом практической терапии.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы

Эта статья была отправлена ​​в Открытую медицину для внешнего научного рецензирования в 2012 г. ( отчеты рецензентов ). Обновленный контент был повторно интегрирован на страницу Википедии по лицензии CC-BY-SA-3.0 ( 2014 г. ). Версия записи в том виде, в каком она была рассмотрена, такова: Джеймс Хейлман ; Якоб де Вольф; Грэм Бердс; и другие. (2 октября 2014 г.). «Лихорадка денге: клинический обзор Википедии» . Открытая медицина . 8 (4): e105-15. ISSN  1911-2092 . PMC  4242787 . PMID  25426178 . Викиданные  Q28651505 .