Глютеновая болезнь - Coeliac disease

Глютеновая болезнь
Другие имена Целиакия, нетропический литник, эндемический литник, глютеновая энтеропатия
Целиакия.jpg
Биопсия тонкой кишки показывает целиакию, проявляющуюся притуплением ворсинок , гипертрофией крипт и инфильтрацией крипт лимфоцитами
Произношение
Специальность Гастроэнтерология , внутренние болезни
Симптомы Отсутствует или неспецифично , вздутие живота , диарея , запор , мальабсорбция , потеря веса, герпетиформный дерматит
Осложнения Железодефицитная анемия , остеопороз , бесплодие , рак , неврологические проблемы , другие аутоиммунные заболевания
Обычное начало Любой возраст
Продолжительность На всю жизнь
Причины Реакция на глютен
Факторы риска Генетическая предрасположенность , диабет 1 типа , аутоиммунное заболевание щитовидной железы , синдром Дауна и Тернера.
Диагностический метод Семейный анамнез , анализы крови на антитела , биопсия кишечника , генетическое тестирование , реакция на отмену глютена
Дифференциальная диагностика Воспалительные заболевания кишечника , кишечные паразиты , синдром раздраженного кишечника , муковисцидоз
Уход Безглютеновая диета
Частота ~ 1 из 135

Целиакия или глютеновая болезнь - это длительное аутоиммунное заболевание , в первую очередь поражающее тонкий кишечник , при котором у людей развивается непереносимость глиадина , содержащегося в глютенсодержащих продуктах, таких как пшеница, рожь и ячмень. Классические симптомы включают проблемы с желудочно-кишечным трактом, такие как хроническая диарея , вздутие живота , мальабсорбция , потеря аппетита и нарушение нормального роста у детей . Это часто начинается в возрасте от шести месяцев до двух лет. Неклассические симптомы встречаются чаще, особенно у людей старше двух лет. Могут быть легкие или отсутствующие желудочно-кишечные симптомы, большое количество симптомов, затрагивающих любую часть тела , или отсутствие явных симптомов. Глютеновая болезнь впервые была описана в детстве; однако он может развиться в любом возрасте. Это связано с другими аутоиммунными заболеваниями , такими как сахарный диабет 1 типа и тиреоидит Хашимото .

Глютеновая болезнь вызывается реакцией на глютен , группу различных белков, содержащихся в пшенице и других зерновых культурах, таких как ячмень и рожь . Обычно допустимы умеренные количества овса , не загрязненного другими злаками, содержащими глютен. Возникновение проблем может зависеть от сорта овса. Это происходит у людей с генетической предрасположенностью . При воздействии глютена аномальный иммунный ответ может привести к выработке нескольких различных аутоантител, которые могут повлиять на ряд различных органов . В тонком кишечнике это вызывает воспалительную реакцию и может привести к укорочению ворсинок, выстилающих тонкий кишечник ( атрофия ворсинок ). Это влияет на усвоение питательных веществ, что часто приводит к анемии .

Диагноз обычно ставится на основе анализа крови на антитела и биопсии кишечника , чему способствует специфическое генетическое тестирование . Поставить диагноз не всегда просто. Примерно в 10% случаев аутоантитела в крови отрицательны, и у многих людей наблюдаются лишь незначительные кишечные изменения с нормальными ворсинками. У людей могут быть серьезные симптомы, и их можно обследовать годами, прежде чем будет установлен диагноз. Все чаще диагноз ставится людям без симптомов в результате скрининга . Однако данных о влиянии скрининга недостаточно для определения его полезности. Хотя болезнь вызвана стойкой непереносимостью белков глютена, она отличается от аллергии на пшеницу , которая встречается гораздо реже.

Единственное известное эффективное лечение - это строгая пожизненная безглютеновая диета , которая приводит к восстановлению слизистой оболочки кишечника, улучшает симптомы и снижает риск развития осложнений у большинства людей. Если его не лечить, это может привести к раку, например лимфоме кишечника , и немного повысить риск преждевременной смерти. Показатели варьируются в зависимости от региона мира: от 1 из 300 до 1 из 40, в среднем от 1 из 100 до 1 из 170 человек. По оценкам, 80% случаев остаются невыявленными, обычно из-за минимальных или отсутствующих желудочно-кишечных жалоб и незнания симптомов и диагностических критериев. Глютеновая болезнь немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Признаки и симптомы

Классические симптомы нелеченой целиакии включают бледный, жидкий или жирный стул ( стеаторея ), а также потерю веса или неспособность набрать вес. Другие общие симптомы могут быть незаметными или в основном проявляться не в кишечнике, а в других органах. Также возможно наличие целиакии без каких-либо классических симптомов. Было показано, что это составляет не менее 43% представлений у детей. Кроме того, многие взрослые с легкими формами заболевания могут проявлять только усталость или анемию . Многие недиагностированные люди, считающие себя бессимптомными, на самом деле таковыми не являются, а скорее привыкли жить в состоянии хронического ухудшения здоровья. Действительно, после начала безглютеновой диеты и последующего улучшения становится очевидным, такие люди часто могут ретроспективно вспомнить и распознать предшествующие симптомы своего нелеченого заболевания, которые они по ошибке проигнорировали.

Желудочно-кишечный тракт

Диарея , характерная для целиакии, носит хронический характер, иногда бледная, большого объема и с необычным запахом. Могут присутствовать боль в животе , спазмы, вздутие живота с вздутием живота (считается, что это результат ферментативного производства кишечных газов) и язвы во рту . По мере того, как кишечник становится более поврежденным, может развиться непереносимость лактозы . Часто симптомы приписывают синдрому раздраженного кишечника (СРК), который позже распознается как глютеновая болезнь. В группах людей с симптомами СРК диагноз целиакии может быть поставлен примерно в 3,3% случаев, что в четыре раза чаще, чем в целом. Скрининг их на целиакию рекомендован Национальным институтом здоровья и клинического мастерства (NICE), Британским обществом гастроэнтерологов и Американским колледжем гастроэнтерологии , но его преимущества в Северной Америке неясны.

Целиакия приводит к повышенному риску как аденокарциномы, так и лимфомы тонкой кишки ( Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией (EATL) или других неходжкинских лимфом ). Этот риск также выше у родственников первой степени родства, таких как братья и сестры, родители и дети. Неясно, вернет ли безглютеновая диета этот риск к исходному уровню. Длительное и нелеченное заболевание может привести к другим осложнениям, таким как язвенный еюнит (образование язв в тонкой кишке) и стягивание (сужение в результате рубцевания с непроходимостью кишечника).

Связанные с мальабсорбцией

Изменения в кишечнике снижают его способность усваивать питательные вещества, минералы и жирорастворимые витамины A, D, E и K.

Разное

Целиакия связана со многими заболеваниями. Во многих случаях неясно, является ли вызванное глютеном заболевание кишечника причинным фактором или эти состояния имеют общую предрасположенность.

Целиакия связана с несколькими другими заболеваниями, многие из которых являются аутоиммунными: сахарный диабет 1 типа , гипотиреоз , первичный билиарный холангит , микроскопический колит , глютеновая атаксия , псориаз , витилиго , аутоиммунный гепатит , герпетиформный дерматит, первичный склерозирующий холангит и многое другое. .

Причина

Целиакия вызывается реакцией на глиадины и глютенины ( белки глютена ), содержащиеся в пшенице, и аналогичные белки, обнаруженные в культурах трибы Triticeae (в которую входят другие распространенные зерна, такие как ячмень и рожь ) и трибы Aveneae ( овес ). Подвиды пшеницы (такие как полба , твердые и камут ) и гибриды пшеницы (например, тритикале ) также вызывают симптомы целиакии.

Небольшое количество людей с глютеновой болезнью реагируют на овес. Токсичность овса у людей с глютеновой болезнью зависит от потребляемого сорта овса из-за генов проламина, аминокислотных последовательностей белков и иммунореактивности токсичных проламинов, которые различаются для разных сортов овса. Кроме того, овес часто заражается другими злаками, содержащими глютен. «Чистый овес» относится к овсу, не загрязненному другими злаками, содержащими глютен. Долгосрочные эффекты потребления чистого овса все еще неясны, и необходимы дальнейшие исследования для определения используемых сортов, прежде чем давать окончательные рекомендации по их включению в безглютеновый рацион . Людям с глютеновой болезнью, которые решают употреблять овес, необходимо более тщательное наблюдение в течение всей жизни, возможно, включая периодическое выполнение биопсии кишечника .

Другие зерна

Другие зерновые , такие как кукуруза , просо , сорго , тэфф , рис и дикий рис являются безопасными для людей с целиакией , чтобы потреблять, а также noncereals , такие как амарант , лебеда , и гречиха . Незерновые продукты, богатые углеводами, такие как картофель и бананы, не содержат глютен и не вызывают симптомов.

Модификаторы риска

Существуют различные теории относительно того, что определяет, разовьется ли глютеновая болезнь у генетически предрасположенного человека. Основные теории включают хирургическое вмешательство, беременность, инфекцию и эмоциональный стресс.

Употребление в пищу глютена в начале жизни ребенка, по-видимому, не увеличивает риск глютеновой болезни, но более позднее введение через 6 месяцев может увеличить его. Существует неуверенность в том, что грудное вскармливание снижает риск. Продолжение грудного вскармливания до введения в рацион злаков, содержащих глютен, по-видимому, связано с 50% снижением риска развития глютеновой болезни в младенчестве; сохраняется ли это во взрослой жизни, не ясно. Эти факторы могут просто повлиять на время начала.

Патофизиология

Глютеновая болезнь, по-видимому, является многофакторной: заболевание может быть вызвано более чем одним генетическим фактором, а для проявления болезни у человека необходимо более одного фактора.

Почти все люди (95%) с глютеновой болезнью имеют либо вариантный аллель HLA-DQ2, либо (реже) аллель HLA-DQ8 . Однако около 20–30% людей без целиакии также унаследовали любой из этих аллелей. Это говорит о том, что для развития целиакии необходимы дополнительные факторы; то есть предрасполагающий аллель риска HLA необходим, но недостаточен для развития целиакии. Кроме того, около 5% людей, у которых действительно развивается глютеновая болезнь, не имеют типичных аллелей HLA-DQ2 или HLA-DQ8 (см. Ниже).

Генетика

DQ α 52 -связывающих расщелины с Деамидированной глиадина пептид (желтый), модифицированный из PDB : 1S9V

Подавляющее большинство людей с целиакией имеют один из двух (из семи) типов белка HLA-DQ . HLA-DQ является частью системы антигенпрезентирующего рецептора MHC класса II (также называемой человеческим лейкоцитарным антигеном ) и различает клетки между собственными и чужеродными для целей иммунной системы . Две субъединицы белка HLA-DQ кодируются генами HLA-DQA1 и HLA-DQB1, расположенными на коротком плече хромосомы 6 .

Существует семь вариантов HLA-DQ (DQ2 и DQ4 – DQ9). Более 95% людей с целиакией имеют изоформу DQ2 или DQ8, которая передается по наследству в семье. Причина, по которой эти гены увеличивают риск развития целиакии, заключается в том, что рецепторы, образованные этими генами, более тесно связываются с пептидами глиадина, чем другие формы антигенпредставляющих рецепторов. Следовательно, эти формы рецептора с большей вероятностью активируют Т-лимфоциты и инициируют аутоиммунный процесс.

HLA область хромосомы 6

Большинство людей с целиакией несут двухгенный гаплотип HLA-DQ2, называемый гаплотипом DQ2.5 . Этот гаплотип состоит из двух соседних аллелей гена , DQA1 * 0501 и DQB1 * 0201 , которые кодируют две субъединицы, DQ α 5 и DQ β 2 . У большинства людей эта изоформа DQ2.5 кодируется одной из двух хромосом 6, унаследованных от родителей (DQ2.5cis). Большинство больных целиакией наследуют только одну копию этого гаплотипа DQ2.5, в то время как некоторые наследуют его от обоих родителей; последние особенно подвержены риску глютеновой болезни, а также более подвержены серьезным осложнениям.

Некоторые люди наследуют DQ2.5 от одного родителя и дополнительную часть гаплотипа (DQB1 * 02 или DQA1 * 05) от другого родителя, что увеличивает риск. Реже некоторые люди наследуют аллель DQA1 * 05 от одного родителя и DQB1 * 02 от другого родителя (DQ2.5trans) (так называемая трансгаплотипическая ассоциация), и эти люди имеют такой же риск развития целиакии, как и люди с одна хромосома 6, несущая DQ2.5, но в этом случае заболевание, как правило, не является семейным. Среди 6% европейских больных целиакией, у которых нет DQ2.5 (цис или транс) или DQ8 (кодируется гаплотипом DQA1 * 03: DQB1 * 0302), 4% имеют изоформу DQ2.2 , а оставшиеся 2% не имеют DQ2 или DQ8.

Частота этих генов варьируется географически. DQ2.5 имеет высокую частоту у народов Северной и Западной Европы ( Страна Басков и Ирландия с наибольшей частотой) и некоторых частей Африки и ассоциируется с болезнями в Индии, но не встречается в некоторых частях Западно-Тихоокеанского края. DQ8 имеет более широкое глобальное распространение, чем DQ2.5, и особенно распространен в Южной и Центральной Америке; до 90% людей в определенных популяциях американских индейцев несут DQ8 и, таким образом, могут проявлять глютеновый фенотип .

Неоднократно сообщалось о других генетических факторах при целиакии; однако участие в заболевании имеет разное географическое признание. Только локусы HLA-DQ демонстрируют постоянное участие во всем мире. Многие из обнаруженных локусов были обнаружены в связи с другими аутоиммунными заболеваниями. Один локус, LPP или предпочтительный для липомы партнерский ген, участвует в адгезии внеклеточного матрикса к поверхности клетки, а второстепенный вариант ( SNP = rs1464510) увеличивает риск заболевания примерно на 30%. Этот ген тесно связан с глютеновой болезнью ( p <10 -39 ) в образцах, взятых из обширной области Европы и США.

Распространенность генотипов целиакии в современной популяции до конца не изучена. Учитывая характеристики заболевания и его очевидную сильную наследуемость, обычно можно ожидать, что генотипы будут подвергаться отрицательному отбору и отсутствовать в обществах, где сельское хозяйство практикуется дольше всего (сравните с аналогичным заболеванием, непереносимостью лактозы , которое применялось ранее). отрицательно отобран настолько сильно, что его распространенность снизилась с ~ 100% в наследственных популяциях до менее 5% в некоторых европейских странах). Это ожидание было впервые предложено Simoons (1981). К настоящему времени, однако, очевидно, что это не так; напротив, есть данные о положительном отборе генотипов целиакии. Предполагается, что некоторые из них могли быть полезны, поскольку обеспечивали защиту от бактериальных инфекций.

Проламины

Большинство пищевых белков, ответственных за иммунную реакцию при глютеновой болезни, - это проламины . Это запасные белки, богатые пролином ( пролином ) и глутамином ( -амином ), которые растворяются в спиртах и ​​устойчивы к протеазам и пептидазам кишечника. Проламины содержатся в зерновых злаках, причем разные зерна содержат разные, но связанные проламины: пшеница (глиадин), ячмень ( гордеин ), рожь ( секалин ) и овес ( авенин ). Одна область α-глиадина стимулирует мембранные клетки, энтероциты , кишечника, позволяя более крупным молекулам окружать герметик между клетками. Нарушение плотных контактов позволяет пептидам, размер которых превышает три аминокислоты, проникать в слизистую оболочку кишечника.

Иллюстрация 33-мерного деамидированного α-2 глиадина, аминокислоты 56–88, демонстрирующая перекрытие трех разновидностей Т-клеточного эпитопа

Утечка через мембрану позволяет пептидам глиадина, которые стимулируют два уровня иммунного ответа: врожденный ответ и адаптивный (опосредованный Т-хелперами) ответ. Один устойчивый к протеазе пептид из α-глиадина содержит область, которая стимулирует лимфоциты и приводит к высвобождению интерлейкина-15 . Этот врожденный ответ на глиадин приводит к передаче сигналов иммунной системы, которая привлекает воспалительные клетки и увеличивает высвобождение воспалительных химических веществ. Самый сильный и распространенный адаптивный ответ на глиадин направлен на фрагмент α2-глиадина длиной 33 аминокислоты.

Ответ на 33-мер возникает у большинства больных целиакией, у которых есть изоформа DQ2 . Этот пептид, измененный кишечной трансглютаминазой, имеет высокую плотность перекрывающихся эпитопов Т-клеток. Это увеличивает вероятность того, что изоформа DQ2 будет связываться и оставаться связанной с пептидом при распознавании Т-клетками. Глиадин, содержащийся в пшенице, является наиболее изученным представителем этого семейства, но существуют и другие проламины, а гордеин (из ячменя), секалин (из ржи) и авенин (из овса) могут способствовать глютеновой болезни. Токсичность авенинов у людей с глютеновой болезнью зависит от потребляемого сорта овса из-за генов проламина, аминокислотных последовательностей белков и иммунореактивности токсичных проламинов, которые варьируются в зависимости от сорта овса.

Тканевая трансглутаминаза

Активная форма тканевой трансглутаминазы (зеленый), связанная с имитатором глютенового пептида (синий). PDB : 3q3z

Антитела против трансглутаминазы к ферменту тканевой трансглутаминазе (tTG) обнаруживаются в крови большинства людей с классическими симптомами и полной атрофией ворсинок, но только в 70% случаев с частичной атрофией ворсинок и в 30% случаев с незначительной атрофией ворсинок. поражения слизистой оболочки. Тканевая трансглутаминаза преобразовывает пептиды глютена в форму, которая может более эффективно стимулировать иммунную систему. Эти пептиды модифицируются tTG двумя способами: дезамидированием или трансамидированием .

Деамидирование - это реакция, при которой остаток глутамата образуется в результате отщепления эпсилон-аминогруппы боковой цепи глутамина. Трансамидирование, которое происходит в три раза чаще, чем дезамидирование, представляет собой перекрестное связывание остатка глутамина из пептида глиадина с остатком лизина tTg в реакции, катализируемой трансглутаминазой. Сшивание может происходить как внутри, так и за пределами активного сайта фермента. В последнем случае образуется постоянно ковалентно связанный комплекс между глиадином и tTg. Это приводит к образованию новых эпитопов, которые, как считается, запускают первичный иммунный ответ, посредством которого развиваются аутоантитела против tTg.

Сохраненные биопсии людей с подозрением на целиакию показали, что отложения аутоантител при субклинической целиакии обнаруживаются до клинического заболевания. Эти отложения также обнаруживаются у людей, страдающих другими аутоиммунными заболеваниями, анемией или явлениями мальабсорбции, гораздо чаще, чем у обычного населения. Считается, что эндомизиальные компоненты антител (EMA) к tTG направлены на трансглутаминазу клеточной поверхности, и эти антитела все еще используются для подтверждения диагноза целиакии. Однако исследование 2006 года показало, что EMA-отрицательные люди с целиакией - это, как правило, пожилые мужчины с более серьезными абдоминальными симптомами и более низкой частотой «атипичных» симптомов, включая аутоиммунные заболевания. В этом исследовании отложения антител против tTG не коррелировали с тяжестью разрушения ворсинок. Эти результаты в сочетании с недавней работой, показывающей, что глиадин имеет врожденный компонент ответа, позволяют предположить, что глиадин может быть более ответственным за первичные проявления целиакии, тогда как tTG является более важным фактором вторичных эффектов, таких как аллергические реакции и вторичные аутоиммунные заболевания. У большого процента людей с целиакией антитела против tTG также распознают ротавирусный белок, называемый VP7. Эти антитела стимулируют пролиферацию моноцитов , и ротавирусная инфекция может объяснить некоторые ранние шаги в каскаде пролиферации иммунных клеток .

Действительно, более ранние исследования повреждения кишечника ротавирусами показали, что это вызывает атрофию ворсинок. Это предполагает, что вирусные белки могут принимать участие в начальном выравнивании и стимулировать самореактивную продукцию анти-VP7. Антитела к VP7 также могут замедлять заживление до тех пор, пока опосредованная глиадином презентация tTG не станет вторым источником перекрестно-реактивных антител.

При других кишечных расстройствах биопсия может выглядеть как глютеновая болезнь, включая поражения, вызванные Candida.

Атрофия ворсинок и мальабсорбция

Воспалительный процесс, опосредованный Т-клетками , приводит к нарушению структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки и вызывает мальабсорбцию, поскольку он снижает способность организма усваивать питательные вещества , минералы и жирорастворимые витамины A, D, E и K от еды. Непереносимость лактозы может присутствовать из-за уменьшения поверхности кишечника и снижения выработки лактазы, но обычно проходит после лечения.

Были предложены альтернативные причины этого повреждения тканей, которые включают высвобождение интерлейкина 15 и активацию врожденной иммунной системы более коротким пептидом глютена (p31–43 / 49). Это вызовет уничтожение энтероцитов лимфоцитами эпителия . Атрофия ворсинок, наблюдаемая при биопсии, также может быть вызвана не связанными с этим причинами, такими как тропический спру , лямблиоз и лучевой энтерит . В то время как положительный результат серологического исследования и типичная биопсия весьма наводят на мысль о целиакии, отсутствие реакции на диету может потребовать рассмотрения этих альтернативных диагнозов.

Диагностика

Диагностика часто затруднена, и по состоянию на 2019 год врачи по-прежнему недостаточно осведомлены о вариабельности клинических проявлений целиакии и диагностических критериях, поэтому в большинстве случаев диагноз ставится с большой задержкой. На постановку диагноза с момента появления симптомов может уйти до 12 лет, и большинство заболевших в большинстве стран никогда не получают его.

Можно использовать несколько тестов. Уровень симптомов может определять порядок тестов, но все тесты теряют свою полезность, если человек уже придерживается безглютеновой диеты . Повреждения кишечника начинают заживать в течение нескольких недель после исключения глютена из рациона, а уровень антител снижается в течение нескольких месяцев. Тем, кто уже перешел на безглютеновую диету, может потребоваться повторное испытание с использованием некоторых продуктов, содержащих глютен, за один прием пищи в течение 6 недель, прежде чем повторять исследования.

Анализы крови

Картина иммунофлуоресцентного окрашивания эндомизиальных антител на образце ткани пищевода обезьяны.

Серологические анализы крови - это исследование первой линии, необходимое для постановки диагноза целиакии. Его чувствительность коррелирует со степенью гистологического поражения. Люди с незначительными повреждениями тонкой кишки могут иметь серонегативные результаты, поэтому многие пациенты с глютеновой болезнью часто упускаются из виду. У пациентов с атрофией ворсинок антиэндомизиальные (EMA) антитела типа иммуноглобулина A (IgA) могут определять целиакию с чувствительностью и специфичностью 90% и 99% соответственно. Первоначально сообщалось, что серология на антитела к трансглутаминазе (анти-tTG) имеет более высокую чувствительность (99%) и специфичность (> 90%). Однако теперь считается, что он имеет характеристики, аналогичные характеристикам антиэндомизиальных антител. И анти-трансглютаминаза, и антиэндомизиальные антитела обладают высокой чувствительностью для диагностики людей с классическими симптомами и полной атрофией ворсинок, но они обнаруживаются только в 30–89% случаев с частичной атрофией ворсинок и менее чем у 50% людей, которые имеют незначительные поражения слизистой оболочки ( лимфоцитоз двенадцатиперстной кишки ) с нормальными ворсинками.

Тканевая трансглутаминаза превращает пептиды глютена в форму, которая может более эффективно стимулировать иммунную систему. Эти пептиды модифицируются tTG двумя способами: дезамидированием или трансамидированием. Современные тесты на анти-tTG полагаются на человеческий рекомбинантный белок в качестве антигена . Сначала следует провести тестирование tTG, так как это более простой тест. За неоднозначным результатом теста на tTG должны следовать антиэндомизиальные антитела.

Руководства рекомендуют параллельно проверять общий уровень IgA в сыворотке, поскольку люди с глютеновой болезнью и дефицитом IgA могут быть неспособны вырабатывать антитела, от которых зависят эти тесты («ложноотрицательный»). У этих людей антитела IgG к трансглутаминазе (IgG-tTG) могут быть диагностическими.

Если все эти антитела отрицательны, необходимо определить антитела против DGP (антитела против дезамидированных пептидов глиадина). Антитела против DGP класса IgG могут быть полезны людям с дефицитом IgA. У детей младше двух лет анти-DGP-антитела работают лучше, чем тесты на антиэндомизиальные и анти-трансглутаминазные антитела.

Из-за серьезных последствий диагноза целиакии профессиональные руководства рекомендуют, чтобы после положительного анализа крови следовали эндоскопия / гастроскопия и биопсия . Отрицательный серологический тест может сопровождаться рекомендацией к эндоскопии и биопсии двенадцатиперстной кишки, если клинические подозрения остаются высокими.

Исторически измеряли еще три антитела: антиретикулиновые (ARA), антиглиадиновые ( AGA ) и антиэндомизиальные (EMA) антитела. Однако тестирование ARA недостаточно точно для рутинной диагностики. Серологический анализ у детей младшего возраста может быть ненадежным, так как антиглиадин дает несколько лучшие результаты, чем другие тесты, у детей до пяти лет. Серологические тесты основаны на непрямой иммунофлуоресценции (ретикулин, глиадин и эндомизий) или ELISA (глиадин или тканевая трансглутаминаза , tTG).

Другие антитела, такие как антитела против Saccharomyces cerevisiae, встречаются у некоторых людей с глютеновой болезнью, но также встречаются при других аутоиммунных заболеваниях и примерно у 5% тех, кто сдает кровь.

Если диагноз неясен, тестирование на антитела можно сочетать с тестированием на HLA . Тесты TGA и EMA являются наиболее чувствительными тестами на антитела в сыворотке крови, но, поскольку отрицательный тип HLA-DQ исключает диагноз целиакии, тестирование также на HLA-DQ2 или DQ8 максимизирует чувствительность и отрицательную прогностическую ценность. Однако широко распространенное использование HLA-типирования для исключения целиакии в настоящее время не рекомендуется.

Эндоскопия

Эндоскопические еще в двенадцатиперстной кишке человека с целиакией показывая scalloping складок и «крекинг-грязи» появление на слизистую оболочку
Схема классификации патологии верхних отделов тощей кишки при целиакии по классификации Марша .

Верхняя эндоскопия с биопсией из двенадцатиперстной кишки (за пределами луковицы двенадцатиперстной кишки ) или тощим выполняются для получения множества выборок (7:56) из двенадцатиперстной кишки. Не все области могут быть затронуты одинаково; если биопсия берется из здоровой ткани кишечника, результат будет ложноотрицательным. Даже в одном и том же биопсийном фрагменте могут присутствовать разные степени повреждения.

У большинства людей с глютеновой болезнью тонкий кишечник кажется нормальным при эндоскопии до исследования биопсии. Тем не менее, пять открытий были связаны с высокой специфичностью для целиакии: зубчатость складок тонкой кишки (на фото ), малочисленность складок, мозаичный узор на слизистой оболочке (описанный как внешний вид «потрескавшейся грязи»), выпуклость складок подслизистые кровеносные сосуды и узелковый узор на слизистой оболочке.

Европейские руководящие принципы предполагают, что у детей и подростков с симптомами, совместимыми с глютеновой болезнью, диагноз может быть поставлен без биопсии кишечника, если титры антител к tTG очень высоки (в 10 раз превышают верхний предел нормы).

До 1970-х годов биопсии получали с помощью металлических капсул, прикрепленных к отсасывающему устройству. Капсулу проглотили и позволили пройти в тонкий кишечник. После проверки его положения с помощью рентгеновских лучей было произведено отсасывание для сбора части стенки кишечника внутри капсулы. Часто-используемые системы капсулы были капсулы Уотсон и капсула Кросби Каглер . В настоящее время этот метод в значительной степени заменен волоконно-оптической эндоскопией, которая обеспечивает более высокую чувствительность и меньшую частоту ошибок.

Капсульная эндоскопия (КЭ) позволяет идентифицировать типичные изменения слизистой оболочки, наблюдаемые при целиакии, но имеет более низкую чувствительность по сравнению с обычной эндоскопией и гистологией. Таким образом, КЭ не является основным средством диагностики целиакии. Однако КЭ можно использовать для диагностики Т-клеточной лимфомы, язвенного еюноилеита и аденокарциномы при рефрактерной или осложненной целиакии.

Патология

Классические патологические изменения целиакии в тонкой кишке классифицируются по «классификации Марша»:

Классификация Марша, введенная в 1992 году, была впоследствии изменена в 1999 году на шесть стадий, где предыдущая стадия 3 была разделена на три подэтапа. Дальнейшие исследования показали, что эта система не всегда была надежной и что изменения, наблюдаемые при целиакии, можно описать на одном из трех этапов:

  • А представляет лимфоцитарную инфильтрацию с нормальным ворсинчатым видом;
  • B1 - частичная атрофия ворсинок; а также
  • B2, описывающий полную атрофию ворсинок.

Обычно изменения улучшаются или обращаются вспять после удаления глютена из рациона. Однако в большинстве руководств не рекомендуется повторная биопсия, если симптомы не улучшаются при соблюдении диеты. В некоторых случаях для подтверждения или опровержения диагноза может проводиться преднамеренное введение глютена с последующей биопсией. Нормальная биопсия и нормальная серология после заражения указывают на то, что диагноз мог быть неверным.

При нелеченой целиакии атрофия ворсинок чаще встречается у детей младше трех лет, но у детей старшего возраста и взрослых обычно обнаруживаются незначительные поражения кишечника ( лимфоцитоз двенадцатиперстной кишки ) с нормальными кишечными ворсинками .

Другие диагностические тесты

В момент постановки диагноза, дальнейшие исследования могут быть выполнены , чтобы определить осложнения, такие как дефицит железа (от полного анализа крови и исследования железа), фолиевой кислоты и витамина B 12 дефицита и гипокальциемии (низкий уровень кальция, часто из - за снижения витамина D уровней ). Во время анализов крови могут потребоваться функциональные тесты щитовидной железы для выявления гипотиреоза , который чаще встречается у людей с глютеновой болезнью.

Остеопения и остеопороз , умеренно или сильно сниженная минеральная плотность костной ткани, часто присутствуют у людей с глютеновой болезнью, и исследования для измерения плотности костной ткани могут проводиться при постановке диагноза, такие как сканирование с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), чтобы идентифицировать риск перелома и необходимость в лекарствах для защиты костей.

Отказ от глютена

Хотя тесты на антитела в крови, биопсия и генетические тесты обычно дают четкий диагноз, иногда для подтверждения диагноза требуется реакция на отмену глютена на безглютеновой диете . В настоящее время провокация с глютеном больше не требуется для подтверждения диагноза у пациентов с поражениями кишечника, совместимыми с глютеновой болезнью, и положительным ответом на безглютеновую диету. Тем не менее, в некоторых случаях провокация глютеном с последующей биопсией может быть полезна для подтверждения диагноза, например, у людей с высоким подозрением на глютеновую болезнь без подтверждения биопсии, у которых есть отрицательные антитела в крови и которые уже принимают глютен. бесплатная диета. Введение глютена не рекомендуется в возрасте до 5 лет и в период полового созревания . Альтернативный диагноз чувствительности к глютену, отличной от целиакии, может быть поставлен при наличии только симптоматических свидетельств чувствительности к глютену. Желудочно-кишечные и внекишечные симптомы у людей с нечувствительностью к глютену могут быть аналогичны симптомам глютеновой болезни и улучшаются, когда глютен удаляется из рациона после того, как целиакия и аллергия на пшеницу исключены.

До 30% людей часто продолжают иметь или снова проявляют симптомы после перехода на безглютеновую диету. Необходима тщательная интерпретация симптоматической реакции, поскольку отсутствие реакции у человека с глютеновой болезнью может быть связано с продолжающимся приемом небольшого количества глютена, добровольным или непреднамеренным, или с другими обычно связанными состояниями, такими как тонкая кишка избыточный бактериальный рост (СИБР), непереносимость лактозы , мальабсорбция фруктозы , сахарозы и сорбита , внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и микроскопический колит , среди прочего. При нелеченой целиакии это часто преходящие состояния, вызванные поражением кишечника. Обычно они восстанавливаются или улучшаются через несколько месяцев после начала безглютеновой диеты, но могут потребоваться временные вмешательства, такие как добавление ферментов поджелудочной железы , диетические ограничения продуктов, содержащих лактозу, фруктозу, сахарозу или сорбит, или лечение пероральными антибиотиками в случае связанных бактериальный рост. Помимо отмены глютена, некоторым людям необходимо соблюдать диету с низким содержанием FODMAP или избегать потребления коммерческих безглютеновых продуктов, которые обычно богаты консервантами и добавками (такими как сульфиты , глутаматы , нитраты и бензоаты ) и могут иметь определенную роль. в запуске функциональных желудочно-кишечных симптомов.

Скрининг

О пользе скрининга ведутся споры. По состоянию на 2017 год Целевая группа профилактических служб США обнаружила недостаточно доказательств, чтобы сделать рекомендацию среди лиц без симптомов. В Соединенном Королевстве Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE) рекомендует проводить тестирование на целиакию у родственников первой степени родства с уже подтвержденным заболеванием, у людей с постоянной усталостью, абдоминальными или желудочно-кишечными симптомами, задержкой роста, необъяснимым весом. потеря или железа, витамина B12 или дефицит фолиевой кислоты, тяжелые язвы во рту, а также с диагнозом сахарного диабета 1 -го типа, аутоиммунного заболевания щитовидной железы , а также с впервые диагностированным синдромом хронической усталости и синдром раздраженного кишечника . Герпетиформный дерматит включен в другие рекомендации. NICE также рекомендует предлагать серологические тесты на целиакию у людей с метаболическим заболеванием костей (снижение минеральной плотности костной ткани или остеомаляция ), необъяснимыми неврологическими расстройствами (такими как периферическая невропатия и атаксия ), проблемами фертильности или повторяющимся выкидышем , постоянно повышенными ферментами печени неизвестной причины. , дефекты зубной эмали и с диагнозом синдром Дауна или синдром Тернера .

Некоторые данные показали, что раннее выявление может снизить риск развития осложнений со здоровьем, таких как остеопороз, анемия и некоторые виды рака, неврологические расстройства, сердечно-сосудистые заболевания и репродуктивные проблемы. Поэтому они рекомендуют обследовать людей с определенными проблемами со здоровьем.

Серология была предложена в качестве меры скрининга , потому что присутствие антител могло бы выявить некоторые ранее недиагностированные случаи целиакии и предотвратить ее осложнения у этих людей. Однако серологические тесты имеют высокую чувствительность только у людей с полной атрофией ворсинок и имеют очень низкую способность выявлять случаи частичной атрофии ворсинок или незначительные поражения кишечника. Пациентам с часто ассоциированными заболеваниями может быть предложено обследование на целиакию.

Уход

Диета

В настоящее время единственным эффективным лечением является пожизненная безглютеновая диета . Не существует лекарств, которые предотвращают повреждение или предотвращают атаку кишечника при наличии глютена. Строгое соблюдение диеты способствует заживлению кишечника, что в большинстве случаев приводит к исчезновению всех симптомов и, в зависимости от того, как скоро начнется диета, также может устранить повышенный риск остеопороза и рака кишечника, а в некоторых случаях - бесплодия. Диета может быть обременительной; несоблюдение диеты может вызвать рецидив.

Обычно требуется мнение диетолога, чтобы убедиться, что человек знает, какие продукты содержат глютен, какие продукты безопасны и как соблюдать сбалансированную диету, несмотря на ограничения. Во многих странах продукты без глютена отпускаются по рецепту врача, и их стоимость может быть возмещена в рамках планов медицинского страхования . Продукты без глютена обычно дороже и их труднее найти, чем обычные продукты, содержащие глютен. Поскольку готовые продукты часто содержат следы глютена, некоторым больным целиакией может потребоваться приготовление с нуля.

Термин «безглютеновый» обычно используется для обозначения предполагаемого безвредного уровня глютена, а не полного отсутствия. Точный уровень безвредности глютена является неопределенным и спорным. В недавнем систематическом обзоре был сделан предварительный вывод о том, что потребление менее 10 мг глютена в день вряд ли вызовет гистологические отклонения, хотя было отмечено, что было проведено мало надежных исследований. Требования к этикетке «без глютена» различаются. В Европейском союзе Европейская комиссия в 2009 году выпустила правила, ограничивающие использование этикеток «без глютена» для пищевых продуктов с содержанием глютена менее 20 мг / кг и этикеток с «очень низким содержанием глютена» для продуктов с содержанием глютена менее 100. мг / кг. В Соединенных Штатах FDA выпустило правила в 2013 году, ограничивающие использование этикеток «без глютена» для пищевых продуктов теми, которые содержат менее 20 частей на миллион глютена. Текущий международный стандарт Codex Alimentarius допускает содержание 20 частей на миллион глютена в так называемых «безглютеновых» продуктах.

Безглютеновая диета улучшает качество жизни , связанное со здоровьем , а строгое соблюдение диеты приносит больше пользы, чем ее неполное. Тем не менее безглютеновая диета полностью не нормализует качество жизни.

Рефрактерная болезнь

От 0,3% до 10% людей страдают рефрактерным заболеванием, что означает стойкую атрофию ворсинок на безглютеновой диете, несмотря на отсутствие воздействия глютена в течение более 12 месяцев. Тем не менее, непреднамеренное воздействие глютена является основной причиной стойкой атрофии ворсинок и должно быть исключено до постановки диагноза рефрактерной болезни. Люди с низким базовым образованием и пониманием безглютеновой диеты часто считают, что они строго соблюдают диету, но совершают регулярные ошибки. Кроме того, отсутствие симптомов не является надежным показателем восстановления кишечника.

Если альтернативные причины атрофии ворсинок были устранены, в этом сценарии можно рассмотреть стероиды или иммунодепрессанты (такие как азатиоприн ).

Рефрактерную целиакию не следует путать с сохранением симптомов, несмотря на отмену глютена, вызванную временными состояниями, вызванными повреждением кишечника, которые обычно проходят через несколько месяцев после начала безглютеновой диеты, например избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике , непереносимость лактозы , мальабсорбция фруктозы , сахарозы и сорбита , внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и микроскопический колит среди других.

Эпидемиология

В глобальном масштабе глютеновой болезнью страдает от 1 из 100 до 1 из 170 человек. Показатели, однако, варьируются в разных регионах мира от 1 из 300 до 1 из 40. В Соединенных Штатах считается, что он поражает 1 из 1750 (определяется как клиническое заболевание, включая герпетиформный дерматит с ограниченным пищеварением). симптомы со стороны тракта) до 1 из 105 (определяется по наличию IgA TG у доноров крови). Считается, что из-за различных признаков и симптомов около 85% заболевших остаются недиагностированными. В различных исследованиях процент людей с клинически диагностированным заболеванием (симптомы, требующие диагностического тестирования) составляет 0,05–0,27%. Однако популяционные исследования в некоторых частях Европы, Индии, Южной Америки, Австралии и США (с использованием серологии и биопсии) показывают, что процент людей с этим заболеванием может составлять от 0,33 до 1,06% среди детей (но 5,66% в одном исследовании дети предрасположены сахарцы ) и 0.18-1.2% у взрослых. Среди лиц, оказывающих первичную медицинскую помощь, которые сообщают о желудочно-кишечных симптомах, уровень глютеновой болезни составляет около 3%. В Австралии этим заболеванием болеет примерно 1 из 70 человек. Доля взрослых доноров крови в Иране , Израиле , Сирии и Турции составляет 0,60%, 0,64%, 1,61% и 1,15% соответственно.

Люди африканского, японского и китайского происхождения редко диагностируются; это отражает гораздо меньшую распространенность генетических факторов риска , таких как HLA-B8 . Похоже, что люди индийского происхождения имеют такой же риск, что и люди западно-кавказского происхождения. Популяционные исследования также показывают, что большая часть случаев целиакии остается невыявленной; Отчасти это связано с тем, что многие врачи не знакомы с этим заболеванием, а также с тем, что оно может протекать бессимптомно. Глютеновая болезнь немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Крупное многоцентровое исследование в США обнаружило распространенность 0,75% в группах, не входящих в группу риска, увеличиваясь до 1,8% у людей с симптомами, 2,6% у родственников второй степени родства (например, бабушек и дедушек, тети или дяди, внуков и т. Д.). человек с глютеновой болезнью и 4,5% среди родственников первой степени родства (братьев и сестер, родителей или детей). Этот профиль аналогичен распространенности в Европе. Другие группы населения с повышенным риском развития целиакии с уровнем распространенности от 5% до 10% включают людей с синдромами Дауна и Тернера , диабетом 1 типа и аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, включая как гипертиреоз (сверхактивная щитовидная железа ), так и гипотиреоз ( недостаточная активность щитовидной железы). .

Исторически считалось, что целиакия встречается редко, с распространенностью около 0,02%. Причина недавнего увеличения числа зарегистрированных случаев неясна. Частично это может быть связано с изменениями в диагностической практике. Также кажется, что истинное увеличение примерно в 4,5 раза может быть связано с меньшим воздействием бактерий и других патогенов в западной среде. В Соединенных Штатах средний возраст постановки диагноза составляет 38 лет. Примерно 20 процентов людей с целиакией диагностируются после 60 лет.

История

Термин «глютеновая болезнь » происходит от греческого κοιλιακός ( koiliakós , «брюшной») и был введен в 19 веке в переводе того, что обычно считается древнегреческим описанием болезни Аретеем из Каппадокии .

Люди впервые начали выращивать зерновые в период неолита (примерно с 9500 г. до н.э.) на Плодородном полумесяце в Западной Азии, и, вероятно, глютеновая болезнь не возникла до этого времени. Аретей Каппадокийский , живший во втором веке в том же районе, зарегистрировал синдром мальабсорбции с хронической диареей, вызвавшей истощение всего тела. Его «Келиевская привязанность» ( глютеновая от греч. Κοιλιακός koiliakos , «брюшной») привлекла внимание западной медицины, когда Фрэнсис Адамс представил перевод работы Аретея в Обществе Сиденхема в 1856 году. Пациент, описанный в работе Аретея, страдал от боли в животе и страдал болезнью. атрофированный, бледный, слабый и нетрудоспособный. Диарея проявлялась в виде жидкого стула, который был белым, зловонным и метеоризмом, болезнь была неизлечимой и могла периодически возвращаться. Проблема, по мнению Аретея, заключалась в недостатке тепла в желудке, необходимом для переваривания пищи, и в сниженной способности распределять продукты пищеварения по всему телу, это неполное пищеварение приводило к диарее. Он считал это недугом старых и чаще затрагивающим женщин, явно исключая детей. Причина, по словам Аретея, иногда заключалась либо в другом хроническом заболевании, либо даже в «обильном глотке холодной воды».

Педиатр Самюэль Джи дал первое описание современную этого состояния у детей в лекции в госпитале для больных детей, Грейт - Ормонд - стрит , Лондон, в 1887 году Gee признал ранее описания и сроки болезни и принял тот же термин , как Aretaeus (глютеновая болезнь). Он проницательно заявил: «Если пациента вообще можно вылечить, это должно быть с помощью диеты». Джи признал, что непереносимость молока является проблемой для детей с глютеновой болезнью и что следует избегать сильно накрахмаленных продуктов. Однако он запретил рис, саго, фрукты и овощи, которые можно было есть безопасно, и рекомендовал сырое мясо, а также тонкие ломтики поджаренного хлеба. Джи отметил особый успех у ребенка, «которого ежедневно кормили квартой лучших голландских мидий ». Однако ребенок не мог выдержать эту диету более одного сезона.

Христиан Арчибальд Хертер , американский врач, в 1908 году написал книгу о детях с целиакией, которую он назвал «кишечным инфантилизмом ». Он отметил, что их рост замедлен и что жир переносится лучше, чем углеводы. Эпоним болезнь Gee-Herter иногда используется для подтверждения оба вклада. Сидней В. Хаас , американский педиатр, сообщил о положительных эффектах банановой диеты в 1924 году. Эта диета оставалась в моде до тех пор, пока не была определена реальная причина целиакии.

Хотя предполагалась роль углеводов, связь с пшеницей не была установлена ​​до 1940-х годов голландским педиатром доктором Виллемом Карелом Дике . Вполне вероятно, что клиническое улучшение его пациентов во время голландского голода 1944 года (во время которого не хватало муки) могло способствовать его открытию. Дике заметил, что нехватка хлеба привела к значительному снижению смертности среди детей, страдающих глютеновой болезнью, с более чем 35% до практически нуля. Он также сообщил, что как только пшеница снова стала доступной после конфликта, уровень смертности вырос до прежнего уровня. Связь с глютеновым компонентом пшеницы была установлена ​​в 1952 году командой из Бирмингема , Англия. Атрофия ворсинок была описана британским врачом Джоном У. Полли в 1954 году на образцах, взятых во время операции. Это открыло путь для образцов биопсии, взятых с помощью эндоскопии.

На протяжении 1960-х годов выяснялись и другие особенности целиакии. Его наследственный характер был признан в 1965 году. В 1966 году герпетиформный дерматит был связан с чувствительностью к глютену .

Социум и культура

Май был объявлен «Месяцем осведомленности о целиакии» несколькими организациями, занимающимися глютеновой болезнью.

Христианские церкви и Евхаристия

Говоря в целом, различные конфессии христиан празднуют Евхаристию, в которой благословляют облатку или небольшой кусок причастного хлеба из пшеничного хлеба, а затем съедают его. Типичная вафля весит около полграмма. Пшеничная мука содержит от 10 до 13% глютена, поэтому одна вафля для причастия может содержать более 50 мг глютена, количество, которое вредит многим людям с целиакией, особенно при ежедневном употреблении (см. Диету выше).

Многие христианские церкви предлагают своим прихожанам альтернативы без глютена, обычно в виде рисовых крекеров или безглютенового хлеба. К ним относятся Объединенная методистская , христианская реформатская , епископальная , англиканская церковь (Англиканская церковь, Великобритания) и лютеранская . Католики могут получить только из Чаши или попросить хозяев с пониженным содержанием глютена; безглютеновые, однако, не считаются пшеничным хлебом и, следовательно, недействительными.

Римско-католическая позиция

Римско-католическая доктрина гласит, что для действительной Евхаристии хлеб, который будет использоваться во время мессы, должен быть сделан из пшеницы. Хозяева с низким содержанием глютена соответствуют всем требованиям католической церкви, но не полностью без глютена. Запросы на использование рисовых вафель были отклонены.

У священников вопрос сложнее. Как совершающий священник, для полноты жертвоприношения Мессы абсолютно необходимо принимать его под обоими видами. 24 июля 2003 года Конгрегация доктрины веры заявила: «Учитывая центральное место празднования Евхаристии в жизни священника, нужно действовать с большой осторожностью, прежде чем допустить в Священные Ордена тех кандидатов, которые не могут принимать глютен или алкоголь без серьезного вреда ".

К январю 2004 года одобренные Церковью хосты с очень низким содержанием глютена стали доступны в Соединенных Штатах, Италии и Австралии. По состоянию на июль 2017 года Ватикан по-прежнему запретил использование безглютенового хлеба для причастия.

Пасха

Еврейский праздник Песах (Пасха) может вызвать проблемы с его обязательством есть мацу , пресный хлеб, приготовленный строго контролируемым образом из пшеницы, ячменя, полбы , овса или ржи. Это исключает многие другие злаки, которые обычно используются в качестве заменителя для людей с чувствительностью к глютену, особенно для евреев ашкенази , которые также избегают риса. Многие кошерные продукты на Пасху вообще не содержат злаков и, следовательно, не содержат глютен. Картофельный крахмал - это основной крахмал, используемый для замены зерен.

Написание

Целиакия - это предпочтительное написание в британском английском , а глютеновая болезнь обычно используется в североамериканском английском .

Направления исследований

Поиск факторов окружающей среды, которые могут быть ответственными за то, что генетически предрасположенные люди становятся непереносимыми к глютену, привели к увеличению исследовательской активности, связанной с желудочно-кишечными инфекциями. Исследования, опубликованные в апреле 2017 года, показывают, что часто протекающая бессимптомная инфекция распространенным штаммом реовируса может повысить чувствительность к таким продуктам, как глютен.

Изучаются различные подходы к лечению, в том числе те, которые уменьшили бы потребность в диете. Все они все еще находятся в стадии разработки и пока не будут доступны широкой публике.

В качестве новых терапевтических методов лечения целиакии были предложены три основных подхода: детоксикация глютена, модуляция кишечной проницаемости и модуляция иммунного ответа.

Использование генно-инженерных видов пшеницы или видов пшеницы, которые были селективно селекционированы как минимально иммуногенные, может позволить употребление пшеницы в пищу. Однако это может повлиять на влияние глиадина на качество теста. В качестве альтернативы, воздействие глютена можно минимизировать путем приема комбинации ферментов ( пролилэндопептидазы и глутамин-специфической цистеинэндопептидазы ячменя ( EP-B2 )), которые расщепляют предполагаемый 33-мерный пептид в двенадцатиперстной кишке .

Альтернативные методы лечения, которые исследуются, включают ингибирование зонулина , эндогенного сигнального белка, связанного с повышенной проницаемостью стенки кишечника и, следовательно, повышенным представлением глиадина иммунной системе. Одним из ингибиторов этого пути является ацетат ларазотида , клинические испытания которого в настоящее время запланированы на 3-ю фазу. Другие модификаторы других хорошо изученных стадий патогенеза целиакии, такие как действие HLA-DQ2 или тканевой трансглутаминазы и взаимодействие MICA / NKG2D, которые могут участвовать в уничтожении энтероцитов.

Попытки модулировать иммунный ответ в отношении целиакии в основном все еще находятся на стадии I клинических испытаний; один агент (CCX282-B) оценивался в клинических испытаниях фазы II, основанных на биопсиях тонкого кишечника, взятых у людей с глютеновой болезнью до и после воздействия глютена.

Хотя она широко используется в качестве альтернативного лечения для людей с аутизмом, нет убедительных доказательств того, что безглютеновая диета полезна при лечении аутизма. В подгруппе людей с чувствительностью к глютену имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что безглютеновая диета может улучшить некоторые виды аутичного поведения.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы