Клиническая смерть - Clinical death
Клиническая смерть - это медицинский термин, обозначающий прекращение кровообращения и дыхания, двух критериев, необходимых для поддержания жизни людей и многих других организмов. Это происходит, когда сердце перестает биться в обычном ритме, состояние, называемое остановкой сердца . Этот термин также иногда используется в исследованиях по реанимации.
Исторически доказано, что остановка кровообращения в большинстве случаев необратима. До изобретения сердечно-легочной реанимации (СЛР), дефибрилляции , инъекций адреналина и других методов лечения в 20 веке отсутствие кровообращения (и жизненно важных функций, связанных с кровообращением) исторически считалось официальным определением смерти . С появлением этих стратегий остановку сердца стали называть клинической смертью, а не просто смертью , чтобы отразить возможность реанимации после остановки сердца.
В начале клинической смерти сознание теряется в течение нескольких секунд, а у собак измеряемая мозговая активность прекращается в течение 20-40 секунд. В этот ранний период может возникнуть нерегулярное дыхание , которое иногда ошибочно принимается спасателями как признак того, что в СЛР нет необходимости. Во время клинической смерти все ткани и органы тела постоянно накапливают тип повреждения, называемый ишемическим повреждением .
Пределы разворота
Большинство тканей и органов тела могут пережить клиническую смерть в течение значительных периодов времени. Кровообращение во всем теле ниже сердца может быть остановлено не менее чем на 30 минут, при этом ограничивающим фактором является повреждение спинного мозга. Отсоединенные конечности можно успешно восстановить после 6 часов отсутствия кровообращения при высоких температурах. Кости, сухожилия и кожа могут выжить от 8 до 12 часов.
Однако мозг накапливает ишемические повреждения быстрее, чем любой другой орган. Без специального лечения после возобновления кровообращения полное восстановление мозга после более чем 3-х минутной клинической смерти при нормальной температуре тела бывает редко. Обычно повреждение мозга или более поздняя смерть мозга наступает после более длительных периодов клинической смерти, даже если сердце перезапускается и кровообращение успешно восстанавливается. Таким образом, повреждение головного мозга является главным ограничивающим фактором для выздоровления после клинической смерти.
Хотя потеря функции происходит почти сразу, не существует определенной продолжительности клинической смерти, при которой нефункционирующий мозг явно умирает. Наиболее уязвимые клетки головного мозга, нейроны CA1 гиппокампа , получают смертельные травмы всего за 10 минут без кислорода. Однако поврежденные клетки фактически умирают только через несколько часов после реанимации. Эту отсроченную смерть можно предотвратить in vitro простым медикаментозным лечением даже после 20 минут отсутствия кислорода. В других областях мозга жизнеспособные нейроны человека были восстановлены и выращены в культуре через несколько часов после клинической смерти. В настоящее время известно, что отказ мозга после клинической смерти возникает из-за сложной серии процессов, называемых реперфузионным повреждением, которые происходят после восстановления кровообращения, особенно процессов, которые мешают кровообращению в период восстановления. Контроль над этими процессами является предметом постоянных исследований.
В 1990 году пионер лаборатории реанимации Питер Сафар обнаружил, что снижение температуры тела на три градуса Цельсия после возобновления кровообращения может удвоить временное окно восстановления после клинической смерти без повреждения мозга с 5 минут до 10 минут. Этот метод индуцированной гипотермии начинает использоваться в медицине неотложной помощи. Было обнаружено, что сочетание легкого снижения температуры тела, снижения концентрации клеток крови и повышения артериального давления после реанимации особенно эффективно, позволяя восстанавливать собак после 12 минут клинической смерти при нормальной температуре тела и практически без травм головного мозга. Сообщается, что добавление протокола медикаментозного лечения позволяет выздоравливать собакам после 16 минут клинической смерти при нормальной температуре тела без длительного повреждения головного мозга. Одно лишь охлаждающее лечение позволило выздороветь после 17 минут клинической смерти при нормальной температуре, но с травмой головного мозга.
В лабораторных условиях при нормальной температуре тела самый продолжительный период клинической смерти кошки (после полной остановки кровообращения), выжившей с возможным восстановлением функции мозга, составляет один час.
Переохлаждение
Пониженная температура тела или терапевтическая гипотермия во время клинической смерти снижает скорость накопления травм и увеличивает период времени, в течение которого можно пережить клиническую смерть. Уменьшение частоты травм можно приблизительно описать правилом Q 10, согласно которому скорость биохимических реакций снижается в два раза на каждые 10 ° C снижения температуры. В результате люди могут иногда пережить периоды клинической смерти, превышающие один час, при температуре ниже 20 ° C. Прогноз улучшается, если клиническая смерть вызвана переохлаждением, а не наступила до него; В 1999 году 29-летняя шведка Анна Бэгенхольм провела 80 минут в ледяной ловушке и выжила, практически полностью восстановившись после внутренней температуры тела 13,7 ° C. В медицине неотложной помощи говорят, что «никто не умирает, пока не станет теплым и мертвым». В исследованиях на животных до трех часов клинической смерти можно пережить при температуре около 0 ° C.
Жизненная поддержка
Целью сердечно-легочной реанимации (СЛР) во время остановки сердца является, в идеале, обращение из клинически мертвого состояния путем восстановления кровообращения и дыхания. Однако эффективность СЛР для этой цели сильно различается. Артериальное давление очень низкое во время ручной СЛР, что приводит к увеличению выживаемости только на десять минут. Тем не менее, есть случаи, когда пациенты приходили в сознание во время СЛР при полной остановке сердца. В отсутствие мониторинга церебральной функции или откровенного возвращения в сознание неврологический статус пациентов, проходящих СЛР, по сути является неопределенным. Это что-то среднее между состоянием клинической смерти и нормальным функциональным состоянием.
Пациенты, которым помогают методы, которые, безусловно, поддерживают достаточное кровообращение и оксигенацию для поддержания жизни во время остановленного сердцебиения и дыхания, такие как искусственное кровообращение , обычно не считаются клинически мертвыми. Все части тела, кроме сердца и легких, продолжают нормально функционировать. Клиническая смерть наступает только в том случае, если машины, обеспечивающие единственную поддержку кровообращения, выключены, оставляя пациента в состоянии остановки кровообращения.
Контролируемый
Некоторые операции по поводу церебральных аневризм или дефектов дуги аорты требуют остановки кровообращения на время ремонта. Это преднамеренное временное введение клинической смерти называется остановкой кровообращения . Обычно это выполняется путем снижения температуры тела до 18–20 ° C (от 64 до 68 ° F) и остановки сердца и легких. Это состояние называется глубокой гипотермической остановкой кровообращения . При таких низких температурах большинство пациентов могут переносить клинически мертвое состояние до 30 минут, не получая при этом значительных повреждений головного мозга. Более длительные процедуры возможны при более низких температурах, но полезность более длительных процедур еще не установлена.
Контролируемая клиническая смерть также была предложена в качестве лечения обескровливающей травмы, чтобы освободить время для хирургического вмешательства.
Определение
Исторически считалось, что смерть наступает одновременно с наступлением клинической смерти. Теперь понятно, что смерть - это серия физических событий, а не одно, и определение постоянной смерти зависит от других факторов, помимо простого прекращения дыхания и сердцебиения.
Неожиданно наступившая клиническая смерть рассматривается как неотложная медицинская помощь. СЛР начата. В больнице Соединенных Штатов объявлен синий код и используются процедуры расширенной кардиологической поддержки, чтобы попытаться возобновить нормальное сердцебиение. Это усилие продолжается до тех пор, пока либо сердце не будет перезапущено, либо врач не определит, что дальнейшие усилия бесполезны и выздоровление невозможно. Если это решение принято, врач констатирует смерть и реанимационные мероприятия прекращаются.
Если ожидается клиническая смерть из-за неизлечимой болезни или прекращения поддерживающей терапии, часто применяется приказ « Не реанимировать» (DNR) или «без кода». Это означает, что реанимационные мероприятия не предпринимаются, и врач или медсестра могут объявить смерть в соответствии с законом при наступлении клинической смерти.
Пациент с работающим сердцем и легкими, у которого установлено, что мозг умер, может быть объявлен мертвым без наступления клинической смерти. Однако некоторые суды неохотно выносили такое решение в связи с религиозными возражениями членов семьи, как, например, в деле Джесси Кучина . Аналогичные вопросы были подняты и в деле Мордехая Дов Броуди , но ребенок умер до того, как суд смог разрешить этот вопрос. Напротив, в случае с Марлиз Муньос больница отказала женщине с мертвым мозгом от аппаратов жизнеобеспечения в течение почти двух месяцев, несмотря на просьбы ее мужа, потому что она была беременна .