Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия - Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
Другие названия CIDP
CIDP Histopathology Teased fibre.jpg
Специальность Неврология

Хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии являются приобретенным иммунозависимым воспалительным заболеванием из периферической нервной системы , характеризующейся прогрессирующей слабостью и нарушения сенсорной функции в ногах и руках. Заболевание иногда называют хронической рецидивирующей полинейропатией (CRP) или хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикуло- невропатией (поскольку она затрагивает нервные корешки). CIDP тесно связан с синдромом Гийена – Барре и считается хроническим аналогом этого острого заболевания. Его симптомы также похожи на прогрессирующую воспалительную невропатию .

Типы

Сообщалось о нескольких вариантах. Особенно важны:

  • Асимметричный вариант CIDP известен как синдром Льюиса-Самнера .
  • Вариант с поражением ЦНС, названный комбинированной центральной и периферической демиелинизацией (CCPD)

В настоящее время существует один особый вариант, при котором также поражается ЦНС. Он называется «комбинированной центральной и периферической демиелинизацией» (CCPD) и является особенным, потому что он одновременно относится к синдрому CDIP и к спектру рассеянного склероза. Эти случаи, по-видимому, связаны с присутствием аутоантител к нейрофасцину .

Признаки и симптомы

Диагноз обычно ставится на основании симптомов в сочетании с электродиагностическим тестированием или биопсией нерва. Врачи могут использовать люмбальную пункцию, чтобы проверить наличие повышенного содержания белка в спинномозговой жидкости. Часто встречаются такие симптомы, как снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов и сенсорная атаксия . Другие симптомы включают слабость проксимальных и дистальных мышц конечностей.

Причины

Структура типичного нейрона
Нейрон

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (или полирадикулоневропатия) считается аутоиммунным заболеванием, разрушающим миелин, защитное покрытие нервов. Типичными ранними симптомами являются «покалывание» (своего рода наэлектризованная вибрация или парестезия) или онемение в конечностях, частые (ночные) судороги ног, потеря рефлексов (в коленях), фасцикуляции мышц, ощущение «вибрации», потеря равновесия, общая мускулатура. спазмы и нервные боли. ХВДП встречается крайне редко, но недостаточно распознается и недостаточно лечится из-за его гетерогенного проявления (как клинического, так и электрофизиологического) и ограничений клинических, серологических и электрофизиологических диагностических критериев. Несмотря на эти ограничения, ранняя диагностика и лечение предпочтительны для предотвращения необратимой потери аксонов и улучшения функционального восстановления.

Недостаточно осведомленности о ХВД и лечения. Хотя существуют строгие исследовательские критерии для отбора пациентов для клинических испытаний, общепринятых клинических диагностических критериев ХВДП не существует из-за различных проявлений симптомов и объективных данных. Применение критериев настоящего исследования в повседневной клинической практике часто приводит к упущению диагноза у большинства пациентов, и пациенты часто остаются без лечения, несмотря на прогрессирование их заболевания.

CIDP был связан с сахарным диабетом , ВИЧ- инфекцией и парапротеинемиями .

Варианты с паранодальными аутоантителами

Основная статья: Анти-нейрофасциновые демиелинизирующие заболевания

Некоторые варианты CIDP проявляют аутоиммунитет против белков узла Ранвье . Эти варианты включают подгруппу воспалительных невропатий с аутоантителами IgG4 против паранодальных белков нейрофацина -155, контактина -1 и caspr -1.

Эти случаи являются особенными не только из-за своей патологии, но и потому, что они не поддаются стандартному лечению. Вместо этого они реагируют на ритуксимаб .

Также некоторые случаи комбинированной центральной и периферической демиелинизации (CCPD) могут быть вызваны нейрофасцинами.

Аутоантитела подкласса IgG3 при ХВДП

Аутоантитела к компонентам узлов Ранвье, особенно аутоантитела к контактному белку 1 ( CASPR ), вызывают форму CIDP с острой фазой, подобной фазе Гийена-Барре , за которой следует хроническая фаза с прогрессирующими симптомами. Различные подклассы IgG связаны с разными фазами заболевания. Аутоантитела IgG3 Caspr были обнаружены во время острой GBS-подобной фазы, тогда как аутоантитела IgG4 Caspr присутствовали во время хронической фазы заболевания.

Диагностика

Известно несколько типов иммуноопосредованных невропатий. Это включает:

По этой причине диагноз хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии требует дальнейшего исследования. Диагноз обычно устанавливается предварительно на основании клинического неврологического обследования . Пациенты обычно имеют в анамнезе слабость, онемение, покалывание, боль и трудности при ходьбе. Они могут также проявляться обмороками при вставании или жгучей болью в конечностях. У некоторых пациентов может возникнуть внезапная боль в спине или шее, отдающая вниз по конечностям, что обычно диагностируется как корешковая боль . Эти симптомы обычно прогрессируют и могут прерываться.

Может возникнуть дисфункция вегетативной системы; В таком случае пациент будет жаловаться на ортостатическое головокружение, проблемы с дыханием, глазами, кишечником, мочевым пузырем и сердечными заболеваниями. У пациента также может быть дисфункция одного черепного нерва или периферического нерва.

При осмотре у пациентов может наблюдаться слабость и потеря глубоких сухожильных рефлексов (редко повышенных или нормальных). Возможна атрофия (сокращение) мышц, фасцикуляций (подергивание) и потеря чувствительности. У пациентов может быть многоочаговая моторная нейропатия , поскольку у них нет потери чувствительности.

Большинство экспертов считают, что для постановки диагноза ХВДП необходимая продолжительность симптомов превышает 8 недель.

Типичные диагностические тесты включают:

  • Электродиагностика - электромиография (ЭМГ) и исследование нервной проводимости (NCS). При обычном ХВДП исследования нервной проводимости показывают демиелинизацию . Эти выводы включают:
    1. снижение скорости нервной проводимости;
    2. наличие блокады проводимости или аномальной временной дисперсии по крайней мере в одном двигательном нерве;
    3. длительная дистальная латентность по крайней мере двух нервов;
    4. отсутствие зубцов F или длительная минимальная латентность зубца F как минимум в двух двигательных нервах. (В некоторых случаях ЭМГ / NCV могут быть нормальными).
  • Анализ сыворотки для исключения других аутоиммунных заболеваний.
  • Люмбальная пункция и анализ сыворотки на анти-ганглиозидные антитела . Эти антитела присутствуют в ветви заболеваний CIDP, состоящей из анти-GM1, анти-GD1a и анти-GQ1b.
  • Биопсия икроножного нерва ; Биопсия рассматривается для тех пациентов, у которых диагноз не совсем ясен, когда нельзя исключить другие причины нейропатии (например, наследственную, васкулитную) или когда на ЭМГ наблюдается глубокое поражение аксонов .
  • Ультразвук периферических нервов может показать отек пораженных нервов.
  • Магнитно-резонансная томография также может использоваться при диагностике.

В некоторых случаях электрофизиологические исследования не могут показать никаких доказательств демиелинизации. Хотя обычные электрофизиологические диагностические критерии не соблюдаются, пациент все же может отвечать на иммуномодулирующие препараты. В таких случаях наличие клинических характеристик, указывающих на ХВДП, имеет решающее значение, оправдывая полное обследование, включая биопсию икроножного нерва.

Дифференциальная диагностика

Уход

В настоящее время лечением первой линии для CIDP является внутривенный иммуноглобулин, а другие методы лечения включают кортикостероиды (например, преднизон ) и плазмаферез ( плазмаферез ), который может быть назначен отдельно или в сочетании с иммунодепрессантом . Недавние контролируемые исследования показывают, что подкожный иммуноглобулин, по-видимому, так же эффективен для лечения CIDP, как и внутривенный иммуноглобулин для большинства пациентов, и с меньшим количеством системных побочных эффектов.

Эффективность внутривенного иммуноглобулина и плазмафереза ​​доказана в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Несмотря на менее окончательные опубликованные доказательства эффективности, кортикостероиды считаются стандартными методами лечения из-за их долгой истории использования и экономической эффективности. Внутривенный иммуноглобулин, вероятно, является лечением первой линии CIDP, но стоит очень дорого. Например, в США за разовую дозу 65 г марки Gamunex в 2010 году может быть выставлен счет по ставке 8000 долларов только за иммуноглобулин, не включая другие расходы, такие как администрирование медсестры.

Иммуносупрессивные препараты часто относятся к классу цитотоксических ( химиотерапевтических ), включая ритуксимаб (ритуксан), нацеленный на В-клетки , и циклофосфамид , препарат, снижающий функцию иммунной системы. Циклоспорин также использовался при ХВДП, но с меньшей частотой, поскольку это более новый подход. Считается, что циклоспорин связывается с иммунокомпетентными лимфоцитами , особенно с Т-лимфоцитами .

Нецитотоксические иммунодепрессанты обычно включают препараты для трансплантации против отторжения, азатиоприн (имуран / азоран) и микофенолятмофетил (целлцепт). В США эти препараты используются «не по прямому назначению», что означает, что у них нет показаний для лечения ХВДП на вкладышах в их упаковку. Перед использованием азатиоприна пациенту следует сначала сдать анализ крови, который гарантирует, что азатиоприн можно безопасно использовать.

Антитимоцитарный глобулин , иммунодепрессивный агент, избирательно разрушающий Т-лимфоциты, изучается для использования при ХВДП. Антитимоцитарный глобулин представляет собой гамма-глобулиновую фракцию антисыворотки животных, иммунизированных против тимоцитов человека. Это поликлональные антитела. Хотя химиотерапевтические и иммунодепрессивные агенты показали свою эффективность при лечении ХВДП, существенных доказательств нет, в основном из-за гетерогенной природы заболевания среди пациентов, а также из-за отсутствия контролируемых испытаний.

Обзор нескольких методов лечения показал, что азатиоприн, интерферон альфа и метотрексат неэффективны. Циклофосфамид и ритуксимаб, кажется, имеют некоторый эффект. Микофенолят мофетил может быть полезен в более легких случаях. Иммуноглобулин и стероиды - это препараты первой линии для лечения.

В тяжелых случаях ХВДП, когда иммуномодуляторы второй линии неэффективны, иногда проводят трансплантацию аутологичных гемопоэтических стволовых клеток . Лечение может вызвать длительную ремиссию даже в тяжелых случаях ХВДП, не поддающихся лечению. Для улучшения результата было предложено начинать его до того, как произойдет необратимое повреждение аксонов. Однако точная оценка его клинической эффективности при ХВДП недоступна, поскольку не проводились рандомизированные контролируемые исследования .

Физиотерапия и трудотерапия могут улучшить мышечную силу, повседневную активность , подвижность и минимизировать сокращение мышц и сухожилий и деформации суставов.

Прогноз

Как и при рассеянном склерозе , другом демиелинизирующем состоянии, невозможно с уверенностью предсказать, как CIDP повлияет на пациентов с течением времени. Характер рецидивов и ремиссий сильно различается у каждого пациента. Период рецидива может быть очень тревожным, но многие пациенты значительно выздоравливают.

При ранней диагностике рекомендуется начать раннее лечение для предотвращения потери нервных аксонов. Однако многие люди остаются с остаточным онемением, слабостью, тремором, утомляемостью и другими симптомами, которые могут привести к долгосрочным заболеваниям и снижению качества жизни .

Важно наладить хорошие отношения с врачами, как первичными, так и специалистами. Из-за редкости болезни многие врачи раньше с ней не сталкивались. Каждый случай CIDP индивидуален, и рецидивы, если они возникают, могут принести новые симптомы и проблемы. Из-за вариабельности тяжести и прогрессирования заболевания врачи не могут дать однозначный прогноз. Вероятно, потребуется период экспериментов с различными схемами лечения, чтобы найти наиболее подходящую схему лечения для данного пациента.

Эпидемиология

В 1982 году Льюис и др. сообщили о группе пациентов с хронической асимметричной сенсомоторной нейропатией, в основном поражающей руки с мультифокальным поражением периферических нервов. Также в 1982 году Дайк и др. Сообщили об ответе на преднизолон при заболевании, которое они назвали хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией. Парри и Кларк в 1988 году описали невропатию, которая, как позже выяснилось, связана с аутоантителами IgM, направленными против ганглиозидов GM1. Это последнее состояние позже было названо мультифокальной моторной невропатией. Это различие важно, потому что мультифокальная моторная невропатия реагирует только на внутривенный иммуноглобулин, в то время как хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия отвечает на внутривенный иммуноглобулин, стероиды и плазмаферез. Было высказано предположение, что мультифокальная моторная нейропатия отличается от хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии и что синдром Льюиса-Самнера представляет собой отдельный вариантный тип хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии.

Форма Льюиса-Самнера этого состояния считается редким заболеванием, до 2004 г. было зарегистрировано только 50 случаев. К 2009 г. было зарегистрировано в общей сложности 90 случаев.

Компенсация вакцинации при ХВДП

Национальная программа компенсации Vaccine травма присудила денежные убытки пациентов , которые пришли вниз с ХВДПОМ после приема одного из детских вакцин , перечисленных на федеральном правительстве таблицы травмы вакцины . Эти решения Суда по вакцинам часто сопровождаются формулировкой, в которой говорится, что Суд отрицает, что конкретная вакцина «вызвала у заявителя CIDP или какой-либо другой вред. Тем не менее, стороны соглашаются с совместным положением, прилагаемым к настоящему документу в качестве Приложения A. Нижеподписавшиеся находят указанное положение разумным. и принимает его в качестве решения Суда о присуждении компенсации на условиях, изложенных в нем ". Поиск по ключевым словам в базе данных «Заключения / приказы» Суда по искам по запросу «CIDP» дает 202 заключения, касающихся CIDP и компенсации за вред от вакцины.

Смотрите также

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы