Споры о хронической цереброспинальной венозной недостаточности - Chronic cerebrospinal venous insufficiency controversy

Хроническая цереброспинальная венозная недостаточность
Venenwinkel.png
Вены шеи. Предполагается, что V.jugularis interna имеет стеноз или деформированный клапан в случаях CCSVI.
Специальность Кардиология Отредактируйте это в Викиданных

Хроническая цереброспинальная венозная недостаточность ( CCSVI или CCVI ) - это термин, изобретенный итальянским исследователем Паоло Замбони в 2008 году для описания нарушения кровотока в венах, дренирующих центральную нервную систему . Замбони предположил, что это может играть роль в причине или развитии рассеянного склероза (РС). Замбони также разработал хирургическую процедуру, которую СМИ назвали процедурой освобождения или освобождающей терапией , включающей венопластику или стентирование определенных вен. Идеи Замбони о CCSVI очень противоречивы, у них гораздо больше недоброжелателей, чем сторонников, и любые методы лечения, основанные на его идеях, считаются экспериментальными .

Нет никаких научных доказательств того, что CCSVI связан с РС, и нет убедительных доказательств того, что операция помогает пациентам с РС. Первое опубликованное исследование Замбони не было слепым и не имело группы сравнения . Замбони также не раскрыл свои финансовые связи с Esaote, производителем ультразвукового прибора, специально используемого для диагностики CCSVI. «Процедура освобождения» подвергалась критике за то, что она могла привести к серьезным осложнениям и смертельному исходу, в то время как предполагаемая польза от нее не была доказана. В 2012 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США заявило, что неясно, существует ли CCSVI в качестве клинического объекта и что эти методы лечения могут причинить больше вреда. В 2017 году они подчеркнули, что использование баллонной ангиопластики не является одобренным. В исследовании 2017 года Zamboni et al. заявил: «Венозная ПТА не может быть рекомендована пациентам с ремиттирующим рассеянным склерозом». В 2018 году исследование в неврологии пришло к выводу: «Наши данные не подтверждают продолжение использования венопластики экстракраниальной яремной и / или азиготной венозной сужения для улучшения результатов, сообщаемых пациентами, симптомов хронического РС или течения РС».

Исследования CCSVI были ускорены, но исследователи не смогли найти связь между CCSVI и MS. Это вызвало серьезные возражения против гипотезы рассеянного склероза, вызывающего CCSVI. Дополнительные исследования гипотезы CCSVI продолжаются. Исследование 2013 года показало, что CCSVI одинаково редко встречается у людей с рассеянным склерозом и без него, в то время как сужение шейных вен встречается одинаково часто.

Гипотеза

Предполагаемые последствия синдрома CCSVI включают внутричерепную гипоксию , задержку перфузии , снижение оттока катаболитов , повышение транспульмонального давления и отложения железа вокруг вен головного мозга . Рассеянный склероз был предложен как возможный результат CCSVI.

Патофизиология

Zamboni и его коллеги утверждали , что в MS пациентов с диагнозом CCSVI, в непарных и IJV вены являются стенозом (аномально суженным) примерно в 90% случаях. Замбони предположил, что деформированные кровеносные сосуды вызывают повышенное отложение железа в головном мозге, что, в свою очередь, вызывает аутоиммунитет и дегенерацию миелиновой оболочки нерва . В то время как первоначальная статья о CCSVI утверждала, что аномальные параметры венозной функции не наблюдались у здоровых людей, другие отмечали, что это не так. В отчете Zamboni ни один из здоровых участников не соответствовал критериям диагноза CCSVI, в то время как все пациенты. Такие выдающиеся результаты вызвали подозрения о возможном смещении спектра , которое возникает из-за диагностического теста, который не используется в клинически значимых условиях.

Дальнейшие исследования взаимосвязи между CCSVI и MS дали разные результаты, при этом многие не смогли воспроизвести связь между MS и CCSVI. Более того, наиболее важным показателем положительных результатов является участие исследователей в проведении «процедуры освобождения». Этот эффект достигает такой степени, что, когда рассматриваются только полностью независимые исследования, никакой связи не обнаруживается. Плохая воспроизводимость результатов исследований и методов диагностики привела некоторых авторов к выводу, что CCVSI может быть не чем иным, как клинически нерелевантной сонографической конструкцией.

Уже к 2010 году появилось «растущее количество статей, в которых возникают серьезные вопросы относительно его (CCSVI) действительности» , хотя доказательства были «как за, так и против спорной гипотезы» . Было решено, что необходимо срочно провести соответствующие эпидемиологические исследования для определения возможной взаимосвязи между CCSVI и MS, хотя существующие данные не подтверждают CCSVI как причину MS.

Венозные пороки развития

Сообщалось, что большинство венозных проблем у пациентов с рассеянным склерозом связано с пороками развития туловищных вен, включая асиготный стеноз, дефекты яремных клапанов и аневризмы яремных вен . Сообщалось также, что проблемы с безымянной веной и верхней полой веной способствуют развитию CCSVI. Сосудистый компонент в МСЕ уже упоминались ранее.

Некоторые характеристики венозных заболеваний затрудняют включение рассеянного склероза в эту группу. В своей нынешней форме CCSVI не может объяснить некоторые эпидемиологические данные при РС. К ним относятся такие факторы риска, как инфекция Эпштейна-Барра , происхождение родителей, дата рождения и географическое положение. РС также чаще встречается у женщин, тогда как заболевания вен чаще встречаются у мужчин. Венозная патология обычно связана с гипертонией , инфарктами , отеками и преходящей ишемией и чаще возникает с возрастом, однако эти состояния почти никогда не наблюдаются при рассеянном склерозе, и болезнь редко появляется после 50 лет. Наконец, органоспецифический иммунный ответ отсутствует. наблюдается при любом другом венозном заболевании.

Месторождения железа

Отложение железа как причина рассеянного склероза получило поддержку, когда связь между венозным давлением и отложениями железа у пациентов с рассеянным склерозом была обнаружена в нейровизуализационном исследовании, и критика, поскольку другие исследователи обнаружили нормальные уровни ферритина в спинномозговой жидкости пациентов с рассеянным склерозом. Кроме того, отложение железа происходит при различных неврологических заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона , которые не связаны с CCSVI. Доказательства связи CCSVI и отложения железа отсутствуют, а нарушение регуляции метаболизма железа при РС является более сложным, чем просто накопление железа в ткани мозга.

Генетика

В небольшом генетическом исследовании приняли участие пятнадцать пациентов с РС, у которых также был CCSVI. Было обнаружено 234 конкретных варианта количества копий в фокусе антигена лейкоцитов человека . Было обнаружено, что из них GRB2 , HSPA1L и HSPA1A специфически связаны как с MS, так и с ангиогенезом , TAF11 был связан как с MS, так и с проходом в артерии, а HLA-DQA2 предполагал участие в ангиогенезе, поскольку он взаимодействует с CD4 . Исследование с участием 268 пациентов с РС и 155 контрольных пациентов сообщило о большей частоте CCSVI в группе РС, которая была более чем в два раза выше, чем в контрольной группе, и также была выше в группе прогрессирующего РС, чем в группе непрогрессивной РС. Это исследование не обнаружило связи между CCSVI и HLA DRB1 * 1501 , генетической вариацией, которая была последовательно связана с РС.

Диагностика

CCSVI был впервые описан с помощью специализированной экстракраниальной и транскраниальной допплерографии . Было предложено пять ультразвуковых критериев венозного оттока для синдрома, хотя два считаются достаточными для диагностики CCSVI:

  • рефлюкс во внутренние яремные и позвоночные вены,
  • рефлюкс в глубокие вены головного мозга ,
  • УЗИ высокого разрешения в B-режиме, свидетельствующее о стенозе внутренней яремной вены,
  • отсутствие кровотока во внутренних яремных или позвоночных венах при ультразвуковой допплерографии, и
  • восстановил постуральный контроль основных путей венозного оттока головного мозга.

До сих пор не ясно, следует ли считать магнитно-резонансную венографию , венозную ангиографию или допплеровскую сонографию золотым стандартом диагностики CCSVI. Некоторые считают, что использование магнитно-резонансной венографии для диагностики CCSVI у пациентов с РС имеет ограниченную ценность и должно использоваться только в сочетании с другими методами. Другие заявили, что магнитно-резонансная венография является действенной мерой, которая имеет преимущества перед допплеровской, включая тот факт, что результаты более независимы от оператора.

Критике подверглись диагностические критерии. И количество критериев, и необходимость быть положительными для двух из них, достаточных для постановки диагноза, являются произвольными идеями. Более того, опытные группы, использующие ультразвук, не смогли показать внутричерепной или экстракраниальный рефлюкс у пациентов с РС или даже у здоровых людей в контрольной группе, тогда как критерий отсутствия кровотока и критерий стеноза считаются недействительными, поскольку они связаны с нормальными физиологическими процессами. а не патология. Эти проблемы с критериями привели некоторых исследователей к мнению, что критерии неадекватны и, в более общем плане, концепция CCSVI ошибочна.

Уход

Все предлагаемые методы лечения являются экспериментальными.

Лечение, основанное на идее CCSVI, считается экспериментальным .

Баллонная дилатация стенозированной яремной вены у пациента с рассеянным склерозом. Стеноз не позволяет баллону надуть (в середине) при низком давлении.

Необходимы дальнейшие испытания, чтобы определить, перевешивают ли преимущества процедуры ее риски, если таковые имеются. Большинство экспертов, а также медицинские организации и организации пациентов, включая Национальное общество рассеянного склероза США или Европейское общество сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии (CIRSE), рекомендуют не использовать предлагаемое лечение вне клинических испытаний, пока его эффективность не будет подтверждена контролируемыми исследованиями. Более того, CIRSE заявил, что исследование лечения должно начинаться с небольшого, контролируемого плацебо , проспективного рандомизированного исследования, которое должно контролироваться независимой организацией. Исключением было Общество интервенционной радиологии в США и Канаде, которое сочло исследование эффективности вмешательства CCSVI неубедительным по состоянию на 2010 год. В марте 2013 года в пресс-релизе указывалось, что первое проспективное плацебо-контролируемое исследование баллонной ангиопластики для рассеянного склероза не продемонстрировал никакой пользы от терапии. В исследование, клиническое испытание фазы II, предназначенное для оценки безопасности и эффективности эндоваскулярного лечения, вначале приняли участие 10 пациентов, которые получали лечение, а затем еще 20 пациентов, которым была назначена ангиопластика или плацебо-вмешательство.

Кувейт стал первой страной в мире, где лечение CCSVI с 2010 года было прямо разрешено медицинскими властями и оплачено государственной системой здравоохранения. По состоянию на 2010 год процедура проводилась в частном порядке в 40 странах, и, несмотря на существующие рекомендации, по состоянию на 2013 год считается, что более 30 000 пациентов прошли процедуру.

Процедуры

Баллонная ангиопластика и стентирование были предложены в качестве вариантов лечения CCSVI при РС. Предлагаемое лечение было названо «освободительной терапией», хотя это название подвергалось критике за нереалистичные результаты.

Баллонная ангиопластика в предварительном, неконтролируемом, неслепом исследовании, проведенном Замбони, улучшила симптомы рассеянного склероза у меньшинства пролеченных людей. Хотя процедура временно открывает вену, эффект не сохраняется, сторонники не рекомендуют использовать стенты.

Венозная чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) оказалась безопасной, но из-за ее неэффективности не рекомендуется.

Побочные эффекты

В то время как процедура , как сообщается, как правило , безопасна для больных РС, тяжелых осложнений , связанных с ангиопластики и стентирования , которые были сообщены , включают внутричерепное кровотечение , миграцию стента в почечной вены , тромбоз и сжатия нерва синдром от черепно - мозговых нервов XI и XII. Один случай смерти появился в научной литературе, а 3 других случая смерти были связаны с лечением CCSVI в СМИ. Некоторые больницы США запретили хирургическую процедуру вне клинических испытаний из-за соображений безопасности до тех пор, пока не появятся новые доказательства в поддержку ее использования.

В мае 2012 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США опубликовало сообщение по безопасности CCSVI, в котором говорится, что пациенты с РС, подвергающиеся ангиопластике и / или стентированию для лечения CCSVI, рискуют получить серьезные травмы или смерть. Кроме того, он также отметил, что преимущества этих экспериментальных процедур не были доказаны, и что исследования, изучающие связь между MS и CCSVI, неубедительны.

История

Паоло Замбони описал CCSVI в 2008 году.

Венозная патология связана с РС более века. Патолог Георг Эдуард Риндфляйш заметил в 1863 году, что поражения, связанные с воспалением, были распределены вокруг вен. Позже, в 1935 году, Трейси Патнэм смогла вызвать аналогичные поражения у собак, заблокировавших себе вены.

Термин «хроническая цереброспинальная венозная недостаточность» был придуман в 2008 году Паоло Замбони, который описал его у пациентов с рассеянным склерозом. По словам Замбони, CCSVI обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет отличать здоровых людей от людей с рассеянным склерозом . Результаты Замбони подверглись критике, потому что его исследование не было слепым, и его результаты нуждались в подтверждении дальнейшими исследованиями. Замбони заинтересовался CCSVI в 1999 году, когда его жене поставили диагноз РС.

Общество и культура

Конфликт интересов

Паоло Замбони имеет патенты, связанные с высокочувствительными ультразвуковыми диагностическими системами, производимыми Esaote, которые, по его мнению, следует использовать для диагностики CCSVI. Более того, исследовательский центр Zamboni также получил поддержку в виде оборудования и технической помощи от этого производителя. Это потенциальные конфликты интересов, которые он никогда не раскрывал при публикации научных статей, что противоречило бы этическим нормам некоторых стран, таких как США.

СМИ

CCSVI получил большое внимание во всех средствах массовой информации, в научной литературе и в Интернете. Более того, случай CCSVI считается хорошим примером того, как новые коммуникационные технологии и социальные сети изменяют традиционные отношения между наукой, политикой, медициной и широкой общественностью. В этом смысле они сыграли ключевую роль в эффективном продвижении теории.

Освещение в СМИ было воспринято некоторыми как «шумиха» с преувеличенными заявлениями, которые привели к завышенным ожиданиям. Частично это приписывают некоторым исследователям теории. Первоначальные приближения основных средств массовой информации к теории Замбони были восторженными и подчеркивали усилия Замбони найти лекарство для своей жены, а также улучшение состояния некоторых пациентов после предполагаемого лечения. Первоначальные трудности с воспроизведением результатов, соединяющих РС и CCSVI, в сочетании с сообщениями о вторичных эффектах хирургической процедуры, привели к более осторожным высказываниям, предполагающим, что необходимы дополнительные исследования взаимосвязи между CCSVI и MS. Первый смертельный исход, связанный с лечением CCSVI, стал поворотным в этой тенденции к менее оптимистичному взгляду СМИ на теорию.

Группы пациентов широко использовали Интернет для получения и распространения информации о CCSVI. Люди с РС часто читают много о теории CCSVI и ее развитии на Интернет-сайтах, а поиск «процедуры освобождения» в Google по состоянию на август 2010 года дал более 2,5 миллионов посещений. Интернет также использовался для рекламы мест, где проводится стентирование при CCSVI, и для более широкого распространения всей информации о CCSVI. Социальные сети служили группам пациентов в их попытке оказать давление на официальные органы, чтобы те приняли решения в пользу финансирования клинических испытаний или публичного освещения стентирования и венопластики как лечения рассеянного склероза. Точно так же социальные сети обвиняют в разделении сторонников CCSVI и тех, кто утверждает, что это не работает. Действительно, они неоднократно использовались сторонниками теории CCSVI для нападок на тех, кто был более критичным или осторожным, чаще всего с обвинениями в том, что они испорчены из-за коммерческих отношений с фармацевтическими компаниями .

Многие пациенты, перенесшие хирургическую процедуру, сообщают о своих улучшениях в социальных сетях, таких как структурированные базы данных пациентов и YouTube. Такие истории являются лишь анекдотическим свидетельством эффективности и не представляют собой научного доказательства эффективности лечения, поскольку, например, те, у кого был положительный результат, более склонны публиковать свои случаи, чем те, у кого было небольшое улучшение или его отсутствие. и сообщаемые улучшения в состоянии пациентов можно отнести к эффекту плацебо . Причины, по которым пациенты не публикуют отрицательные результаты, могут включать в себя смущение по поводу денег, потраченных на процедуру без эффекта, и негативную реакцию, которую они ожидают от других людей с РС. Рекомендуется соблюдать осторожность в отношении самоотчетов пациентов, размещенных в Интернете.

Ученые и врачи неадекватно передали свои аргументы относительно CCSVI, особенно после первоначального утверждения гипотезы. Их общение характеризовалось чрезмерной нерешительностью и отсутствием четких заявлений, в отличие от сторонников CCSVI, которые «выиграли коммуникационную битву, по крайней мере, в первых раундах». Положительный эффект от важного освещения в СМИ может заключаться в том, что он заставляет мир медицинских исследований быть самокритичным и давать соответствующие ответы на вопросы, которые поднимает глобализация теории, особенно среди больных РС.

Прием в Канаде

Хотя причины не совсем ясны, теория CCSVI была воспринята в Канаде иначе, чем в других местах. Общественный интерес и количество появлений в СМИ были намного больше, чем где-либо еще, включая Италию, и возникли жаркие дебаты по поводу финансирования. Например, к концу 2009 года публичная петиция в органы здравоохранения страны в поддержку «освободительного лечения» собрала более 17 000 подписей. Дебаты по поводу финансирования в Канаде считаются особенно информативными как пример крайнего вовлечения политики из-за общественного давления в решения, обычно основанные на научных данных.

В 2009 году Общество рассеянного склероза Канады обязалось финансировать исследования связи между CCSVI и MS, хотя позже в 2010 году оно подверглось критике за противодействие клиническим испытаниям терапии CCSVI. Канадское общество рассеянного склероза в сентябре 2010 г. зарезервировало один миллион долларов на исследование CCSVI, «когда терапевтическое испытание будет оправдано и одобрено».

На политическом уровне высказывались противоречивые позиции: одни провинции финансировали испытания, другие заявляли, что, поскольку терапия не доказана, им следует подождать, а третьи призывали к общеканадскому испытанию. Британская Колумбия , Альберта , Ньюфаундленд и Лабрадор финансировали обсервационные исследования, в которые были включены пациенты, которые уже получали лечение. На эти исследования было выделено более 2 миллионов долларов. Провинция Саскачеван была более агрессивной и предоставила некоторым своим жителям 2,2 миллиона долларов для участия в клинических испытаниях.

В канадских институтах исследований в области здравоохранения (CIHR), федеральное агентство , ответственного за исследования в области здравоохранения финансирования, были рекомендованы в 2010 году против финансирования панов-канадского суда освободительной терапии , потому что было отсутствие доказательств о безопасности и эффективности процедуры. Было предложено создать научную экспертную рабочую группу, состоящую из главных исследователей для семи исследований, спонсируемых РС. Министр здравоохранения принял рекомендацию CIHR и заявил, что Канада не собирается финансировать клинические испытания. Группа экспертов была создана к концу 2010 года совместно CIHR и Обществом РС Канады. Было высказано предположение, что создание этой экспертной группы было частично направлено на то, чтобы справиться с высоким уровнем социального давления, вызванного теорией CCSVI, и в то же время попытаться сохранить научную перспективу в финансировании и исследовании CCSVI. Основная задача комиссии состояла в том, чтобы отслеживать результаты текущих исследований взаимоотношений между CCSVI и РС и рекомендовать финансирование клинического исследования в случае наличия доказательств истинной связи между ними. В 2011 году федеральное правительство Канады объявило, что оно будет финансировать клинические испытания процедуры расширения вен, поскольку CIHR посчитал, что доказательств венозных аномалий при РС достаточно для небольших испытаний лечения. Было высказано предположение, что рекомендация финансировать фазы I и II испытаний вместо большого исследования была компромиссом между высоким уровнем социального и политического давления и низким уровнем доказательности теории.

В двух качественных исследованиях изучались мотивы и опыт канадских пациентов, путешествующих за границу, чтобы пройти «процедуру освобождения». Одно из исследований выявило три фактора, способствующих тому, что пациенты, уезжающие за границу, обращаются за лечением: потеря доверия к канадской системе здравоохранения, когда она не предоставляла доступ к лечению CCSVI в Канаде, надежда на новое лечение как решение для их ухудшающегося здоровья и доверие к сообществу РС и организациям, клиникам и врачам, которые проводят или проводят желаемую операцию. Напротив, другое исследование пришло к выводу, что чувство общности и сотрудничества (со стороны семьи, групп РС и населения в целом) было ключевым мотивирующим фактором. Другие мотивирующие факторы включали сообщения в СМИ, восприятие одобрения их поставщиками медицинских услуг, очевидный низкий риск операции или доступность больницы, которая предлагала процедуру напрямую или через компанию медицинского туризма. С другой стороны, к сомнительным факторам относились затраты и усилия, необходимые для операции, недоверие к иностранным системам здравоохранения, лежащие в основе операции или советы доверенных поставщиков медицинских услуг против процедуры.

В 2013 году исследование случай-контроль обнаружило доказательства против участия хронических спинномозговых венозных аномалий в рассеянном склерозе. Позже в 2013 году исследование показало, что сужение вен, по-видимому, одинаково присутствует у пациентов с рассеянным склерозом и без него на УЗИ и катетерной венографии . Результаты исследования были названы «похоронным звеном» теории Замбони. Другое исследование, опубликованное Университетом Британской Колумбии в 2017 году, было названо «окончательным опровержением» освободительной терапии.

Организации

Для дальнейшего исследования и распространения теории CCSVI было создано несколько национальных и международных организаций, таких как Международное общество нервно-сосудистых заболеваний и Национальное общество CCSVI Канады . Они работают вместе с уже существующими организациями, такими как Международный союз флебологов (Union internationale de phlébologie-UIP- на французском языке, его первоначальный рабочий язык), членом которого является Замбони. UIP, например, предположил, что аномалии развития были основной причиной CCSVI.

Исследовать

Были дальнейшие исследования, направленные на выяснение, есть ли связь между РС и CCSVI. В частности, общества РС США и Канады начали семь таких исследований. Последние рецензенты не показали «существенной разницы в распространенности CCSVI у людей с РС по сравнению с людьми без РС». В 2014 году были опубликованы критерии визуализации венозных аномалий, чтобы помочь в исследованиях по этой теме.

Смотрите также

использованная литература

дальнейшее чтение

  • Таллис П. (26 октября 2012 г.). «Спорное« лекарство »от рассеянного склероза» The New York Times . Обзор, интервью со сторонниками и критиками.
  • Родос, Массачусетс (10 января 2014 г.). Хааке М.Э., Мур Е.А. (ред.). CCSVI как причина рассеянного склероза: наука, лежащая в основе противоречивой теории . McFarland Health Topics. ISBN 978-0-7864-8628-1.

внешние ссылки

Классификация