Скрининг шейки матки - Cervical screening
| Скрининг шейки матки | |
|---|---|
 Автомобиль для скринингового обследования шейки матки, Тайвань , 2012 г.
|
Скрининг шейки матки - это процесс обнаружения и удаления аномальных тканей или клеток шейки матки до развития рака шейки матки . Скрининг шейки матки направлен на выявление и лечение неоплазии шейки матки на ранней стадии и на вторичную профилактику рака шейки матки. Несколько методов скрининга на рак шейки матки - это Пап-тест (также известный как Пап-мазок или обычная цитология), жидкостная цитология, тестирование ДНК ВПЧ и визуальный осмотр с уксусной кислотой . Пап-тест и жидкостная цитология оказались эффективными в снижении заболеваемости и смертности от рака шейки матки в развитых, но не в развивающихся странах. Перспективные методы скрининга, которые можно использовать в регионах с ограниченными ресурсами в развивающихся странах, - это тестирование на ДНК ВПЧ и визуальный осмотр.
Рекомендации
В разных странах есть разные рекомендации по скринингу шейки матки.
В Европе большинство стран предлагают или предлагают скрининг в возрасте от 25 до 64 лет. Согласно европейским рекомендациям 2015 года по скринингу на рак шейки матки, рутинный первичный скрининг на ВПЧ не должен начинаться в возрасте до 30 лет. Первичное тестирование на онкогенный ВПЧ может использоваться в популяционной программе скрининга рака шейки матки. В Англии программа скрининга шейки матки NHS доступна женщинам в возрасте от 25 до 64 лет; женщины в возрасте от 25 до 49 лет получают приглашение каждые 3 года, а женщины в возрасте от 50 до 64 лет - каждые 5 лет.
В Соединенных Штатах обследование рекомендуется женщинам в возрасте от 21 до 65 лет, независимо от возраста начала половой жизни или другого поведения, связанного с высоким риском. Для здоровых женщин в возрасте 21–29 лет, у которых никогда не было аномальных результатов мазка Папаниколау, скрининг на рак шейки матки с цитологией шейки матки (мазок Папаниколау) должен проводиться каждые 3 года, независимо от статуса вакцинации против ВПЧ. Для женщин в возрасте 30–65 лет предпочтительным скринингом является «совместное тестирование», которое включает комбинацию скрининга шейки матки и тестирования на ВПЧ каждые 5 лет. Однако допустимо проводить скрининг этой возрастной группы только с помощью мазка Папаниколау каждые 3 года. У женщин старше 65 лет скрининг на рак шейки матки может быть прекращен при отсутствии аномальных результатов скрининга в течение предшествующих 10 лет и отсутствия в анамнезе тяжелых поражений.
В Австралии скрининг предлагается женщинам в возрасте 18–70 лет каждые два года. Это по мазку Папаниколау и независимо от полового анамнеза. В Канаде, где программы скрининга организованы на провинциальном уровне , общая рекомендация не начинать рутинный скрининг до 25 лет при отсутствии конкретных причин, а затем проводить скрининг каждые три года до 69 лет. В Онтарио " Программа скрининга шейки матки Онтарио рекомендует женщинам, ведущим или ведущим половую жизнь, проходить мазок Папаниколау каждые 3 года, начиная с 21 года ".
В странах с ограниченными ресурсами решения относительно скрининга шейки матки принимаются на основе имеющихся ресурсов, и поэтому часто невозможно проводить скрининг шейки матки так часто. Наибольшее влияние на сокращение рака шейки матки оказывает скрининг женщин в возрасте от 30 до 39 лет, поэтому ресурсы могут быть направлены на эту возрастную группу.
Процесс отбора
Процедуры тестирования женщин с использованием мазка Папаниколау , жидкостной цитологии или тестирования на ВПЧ аналогичны. Образец клеток берется из шейки матки с помощью шпателя или маленькой щетки. Затем клетки проверяются на предмет каких-либо отклонений.
Чтобы взять образец клеток, врач вводит во влагалище инструмент, называемый зеркалом . Зеркало имеет две руки, которые раздвигают стенки влагалища, чтобы видеть шейку матки . Затем они очищают поверхность шейки матки шпателем или маленькой щеточкой. Это собирает образец клеток из внешнего слоя шейки матки.
При мазке Папаниколау клетки, собранные с помощью шпателя, наносят на предметное стекло для исследования под микроскопом . В жидкостной цитологии образец клеток берут с помощью маленькой кисточки. Клетки помещают в емкость с жидкостью и анализируют на предмет отклонений. Клетки шейки матки для тестирования на ВПЧ собираются аналогичным образом.
Удаление аномальных клеток
Женщинам могут сказать, что у них CIN ( цервикальная интраэпителиальная неоплазия ) или CIS ( карцинома in situ ) - эти термины описывают различные уровни аномалий, обнаруженных в клетках шейки матки. Аномальные клетки можно удалить или уничтожить с помощью одной из нескольких различных процедур.
Лазерная абляция и криотерапия лечат только ту часть шейки матки, которая содержит аномальные клетки. При лазерной абляции используются лазер для выжигания аномальных клеток, в то время как при криотерапии используется холодный зонд, чтобы заморозить клетки. Эти процедуры позволяют нормальным клеткам расти на их месте. Процедура петлевого электрического иссечения (называемая LLETZ или `` удаление большой петли зоны трансформации '' в Великобритании ), конизация шейки матки (или коническая биопсия ) и гистерэктомия удаляют всю область, содержащую клетки, которые могут стать предраковыми или развиться в рак шейки матки. .
Виды скрининга
Существует несколько различных методов скрининга. В Соединенных Штатах скрининг шейки матки обычно проводится с использованием мазка Папаниколау (или «мазка мазка»), хотя программы скрининга в Великобритании изменили метод скрининга на жидкостную цитологию в 2008 году.
Обычная цитология
В обычном мазке Папаниколау врач, собирающий клетки, размазывает их на предметном стекле микроскопа и наносит фиксатор. Обычно слайд отправляют в лабораторию для оценки.
Исследования точности стандартного цитологического отчета:
- чувствительность 50%
- специфичность 94%
Цитология монослоя на жидкой основе
С середины 1990-х годов все чаще используются методы, основанные на помещении образца во флакон, содержащий жидкую среду, сохраняющую клетки. Два из них - это Sure-Path (TriPath Imaging) и Thin-Prep ( Cytyc Corp). Среды в основном на основе этанола для Sure-Path и метанола для ThinPrep. После помещения во флакон образец обрабатывается в лаборатории до тонкого слоя клеток, окрашивается и исследуется с помощью световой микроскопии. Жидкий образец имеет то преимущество, что он подходит для тестирования на ВПЧ с высоким риском и может уменьшить количество неудовлетворительных образцов с 4,1% до 2,6%. Правильный сбор образца имеет решающее значение для точности теста, поскольку ячейка, которой нет в образце, не может быть оценена.
Исследования точности отчета по жидкостной цитологии монослоя:
- чувствительность от 61% до 66% (хотя в некоторых исследованиях сообщается о повышенной чувствительности мазков на жидкой основе)
- специфичность от 82% до 91%
Тестирование вируса папилломы человека
Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), является причиной почти всех случаев рака шейки матки . Большинство женщин успешно излечиваются от ВПЧ в течение 18 месяцев. Те, у кого есть длительная инфекция с типом высокого риска (например, типы 16, 18, 31, 45), более склонны к развитию цервикальной интраэпителиальной неоплазии из-за воздействия, которое ВПЧ оказывает на ДНК.
В 1995 году британские исследователи Энн Заревски и Джек Кузик показали, что тестирование на наличие ДНК ВПЧ в клетках, взятых во время скрининга шейки матки, выявит случаи предракового заболевания, которые не были пропущены рутинным тестом.
Английская Национальная служба здравоохранения в настоящее время включает в себя «ВПЧ триаж » в своей программе скрининга. Это означает, что если первоначальный скрининговый тест показывает пограничные результаты или аномальные клетки низкой степени злокачественности, на образце проводится дальнейший тест на ВПЧ. Если это показывает наличие ВПЧ, пациента вызывают на дополнительное обследование, но если ВПЧ нет, пациент возобновляет обычный график скрининга, как если бы никаких отклонений не было обнаружено.
Исследования точности отчета о тестировании на ВПЧ:
- чувствительность от 88% до 91% (для обнаружения CIN 3 или выше) до 97% (для обнаружения CIN2 +)
- специфичность от 73% до 79% (для обнаружения CIN 3 или выше) до 93% (для обнаружения CIN2 +)
При добавлении более чувствительного теста на ВПЧ специфичность может снизиться. Если специфичность действительно снижается, результатом является увеличение числа ложноположительных тестов и, для многих женщин, у которых не было заболевания, повышенный риск кольпоскопии , инвазивной процедуры и ненужного лечения. Полезный скрининговый тест требует баланса между чувствительностью и специфичностью, чтобы гарантировать, что те, у кого есть заболевание, правильно идентифицированы как больные, а те, у кого нет заболевания, не идентифицированы как больные.
Что касается роли тестирования на ВПЧ, рандомизированные контролируемые испытания сравнивали ВПЧ с кольпоскопией. Тестирование на ВПЧ оказывается столь же чувствительным, как и немедленная кольпоскопия, при этом сокращается количество необходимых кольпоскопий. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что тестирование на ВПЧ может следовать за аномальной цитологией или может предшествовать цитологическому исследованию шейки матки.
Исследование, опубликованное в 2007 году, показало, что выполнение мазка Папаниколау вызывает воспалительный цитокиновый ответ, который может инициировать иммунологический клиренс ВПЧ, тем самым снижая риск рака шейки матки. У женщин, у которых в анамнезе был хотя бы один мазок Папаниколау, была более низкая заболеваемость раком. «Статистически значимое снижение числа положительных результатов на ВПЧ коррелировало с количеством полученных мазков Папаниколау за всю жизнь».
Тестирование на ВПЧ может снизить частоту интраэпителиальной неоплазии шейки матки 2 или 3 степени или рака шейки матки, выявляемых при последующих скрининговых тестах, среди женщин 32–38 лет в соответствии с рандомизированным контролируемым исследованием. Снижение относительного риска составило 41,3%. Для пациентов с таким же риском, как и в этом исследовании (63,0% имели CIN 2-3 или рак), это приводит к абсолютному снижению риска на 26%. 3,8 пациента должны пройти курс лечения, чтобы один из них получил пользу ( количество пациентов, нуждающихся в лечении = 3,8). Одной из многообещающих перспектив в тестировании на ВПЧ является возможность самостоятельного взятия образцов. Тестирование на ВПЧ на собственном образце сегодня можно предложить как дополнительную стратегию для охвата женщин, не участвующих в регулярной программе скрининга, а в будущем - как возможную стратегию скрининга.
| Тест на ВПЧ | мазок из шейки матки | Управление |
|---|---|---|
| Отрицательный | Отрицательный | Повторное тестирование через 5 лет |
| Любой | Отрицательный | Повторное тестирование через 3 года |
| Отрицательный | Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения (ASC-US) | Повторное тестирование через 3 года |
| Отрицательный | Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) | Повторное тестирование через 6–12 месяцев. |
| Не выполнено |
Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения (ASC-US) | Повторное тестирование через 6–12 месяцев. |
| Положительный | Отрицательный | Повторное тестирование через 6–12 месяцев. |
| Не выполнено |
Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) | Немедленная кольпоскопия |
| Положительный | Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) | Немедленная кольпоскопия |
| Любой | Атипичные плоскоклеточные клетки - нельзя исключить поражение высокой степени (ASH-H) | Немедленная кольпоскопия |
| Положительный | Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения (ASC-US) | Немедленная кольпоскопия |
| Любой | Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) | Немедленная кольпоскопия |
| Любой | Плоскоклеточный рак (SCC) | Немедленная кольпоскопия |
| Любой | Атипичные железистые клетки (AGC) | Немедленная кольпоскопия |
Тестирование в районах с ограниченными ресурсами
Многие районы с ограниченными ресурсами не могут проводить регулярные проверки и вынуждены полагаться на нечастые проверки. Исследование скрининга на рак шейки матки с участием 131 746 женщин в сельских районах Индии показало, что один тест ДНК снизил количество запущенных форм рака шейки матки и смертей за 8 лет, в то время как одно обследование на уксусную кислоту или один скрининг Папаниколау - нет. Однако стоимость теста ДНК составляет 30–40 долларов США, что было недоступно во многих регионах, занимает много времени и требует сложной лабораторной инфраструктуры. Простой, доступный и точный тест оценивается в Китае и других странах. Новый тест может появиться на рынке в 2010 году по значительно более низкой цене, чем текущие тесты.
При тестировании на ВПЧ количество смертей от рака шейки матки сократилось на 50 процентов по сравнению с женщинами, не прошедшими обследование. По сравнению с другими методами, исследование показало, что тестирование на ВПЧ выявило наименьшее количество ложноотрицательных результатов.
Визуальный осмотр для выявления предрака или рака
В регионах, где скрининг мазка Папаниколау недоступен или недоступен, оценивались другие методы тестирования.
Визуальный осмотр шейки матки с использованием уксусной кислоты ( белый уксус ; VIA) или йода Люголя (VILI) для выявления предраковых поражений, чтобы их можно было увидеть «невооруженным глазом», переносит идентификацию предрака из лаборатории в клинику. Такие процедуры устраняют необходимость в лабораториях и транспортировке образцов, требуют очень небольшого количества оборудования и предоставляют женщинам немедленные результаты анализов. Ряд медицинских специалистов - врачи, медсестры или профессиональные акушерки - могут эффективно выполнить эту процедуру при условии, что они получат соответствующую подготовку и наблюдение. В качестве скринингового теста VIA может работать не хуже, чем цитология шейки матки, для точного выявления предраковых поражений. Это было продемонстрировано в различных исследованиях, в которых обученные врачи и медицинские работники среднего звена правильно определили от 45% до 79% женщин с высоким риском развития рака шейки матки. Для сравнения, чувствительность цитологического исследования составляет от 47 до 62%. Цитология обеспечивает более высокую специфичность (меньше ложных срабатываний), чем VIA. Как и в цитологии, одним из ограничений VIA является то, что результаты сильно зависят от точности интерпретации индивидуума. Это означает, что первостепенное значение имеют начальное обучение и постоянный контроль качества. Увеличение числа ложноположительных результатов особенно важно в условиях «скрининг и лечение», поскольку чрезмерное лечение и, как следствие, ухудшение фертильности более вероятны.
VIA может предложить значительные преимущества перед Pap в условиях ограниченных ресурсов, особенно с точки зрения увеличения охвата скринингом, улучшения последующего ухода и общего качества программы. Из-за необходимости в меньшем количестве специализированного персонала и меньшей инфраструктуры, обучения и оборудования системы общественного здравоохранения VIA могут предлагать скрининг на рак шейки матки в более удаленных (и менее оборудованных) медицинских учреждениях и могут обеспечить более высокий охват. Кроме того, поставщики медицинских услуг могут немедленно сообщать пациентам о результатах VIA, что дает возможность обследовать и лечить женщин во время одного визита. Это помогает обеспечить последующее наблюдение на месте и снижает количество женщин, которые могут пропустить лечение, потому что они не могут вернуться в клинику в другое время. В проекте «Скрининг и лечение» в Перу, например, только 9% женщин, у которых был положительный результат скрининга, не смогли получить лечение в рамках подхода с одним посещением, по сравнению с 44% женщин, которые были потеряны для лечения с использованием модели с несколькими посещениями. .
VIA успешно сочетается с криотерапией, относительно простым и недорогим методом лечения поражений шейки матки, который могут выполнять врачи первичной медико-санитарной помощи и медицинские работники среднего звена.
Новые технологии
Фонд Билла и Мелинды Гейтс профинансировал восьмилетнее исследование ДНК-теста на вирус, вызывающий рак шейки матки. Тест, производимый Qiagen по низкой цене за тест с результатами, доступными всего за несколько часов, может позволить сократить использование ежегодных мазков Папаниколау. Было показано, что тест «приемлемо хорошо» работает на женщинах, которые сами берут мазки, вместо того, чтобы позволить врачу провести тест. Это может повысить шансы ранней диагностики для женщин, которые не хотят проходить обследование из-за дискомфорта или скромности.
Также должен быть проанализирован многообещающий подход: визуальный осмотр с уксусной кислотой (VIA), если он рассматривается для инициатив в области общественного здравоохранения. В нескольких исследованиях VIA показала низкую специфичность по сравнению с цитологией и высокий уровень ложноположительных результатов. Такие образования, как воспаление, кондилома шейки матки и лейкоплакия, могут давать ложноположительные результаты теста VIA. Нет никаких постоянных записей теста, которые будут проверены позже. Между общественными центрами наблюдалась высокая вариабельность, и даже в исследовании Нигерии в 2013 году VIA не было ни воспроизводимым, ни чувствительным; это привело к тому, что в этой стране этот метод был отвергнут.
Кроме того, p16 / Ki-67 - новые биомаркеры, которые использовались в качестве метода сортировки для ВПЧ-положительных пациентов. В исследованиях, проведенных до сих пор, двойное окрашивание p16 / Ki-67 имело более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с цитологией. Использование этих биомаркеров может помочь уменьшить количество ложноположительных тестов и ненужных обследований.
Оценка паттернов метилирования ДНК у людей с ВПЧ также является новым методом скрининга. Существует около 80 паттернов метилирования, которые могут служить потенциальными биомаркерами рака шейки матки. Молекулярное тестирование паттернов метилирования ДНК более объективно, чем цитологическое тестирование, и может быть автоматизировано, что требует меньшего обучения и большей точности.