Цервикальная интраэпителиальная неоплазия - Cervical intraepithelial neoplasia

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
Другие названия Дисплазия шейки матки
VIAPosCIN1.gif
Положительный визуальный осмотр шейки матки с уксусной кислотой на ЦИН-1
Специальность Гинекология

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия ( CIN ), также известная как дисплазия шейки матки, представляет собой аномальный рост клеток на поверхности шейки матки, который потенциально может привести к раку шейки матки . Более конкретно, CIN относится к потенциально предраковой трансформации клеток шейки матки.

CIN чаще всего возникает в плоскоколончатом соединении шейки матки, переходной области между плоским эпителием влагалища и цилиндрическим эпителием эндоцервикса . Это может также произойти на стенках влагалища и эпителии вульвы. CIN оценивается по шкале от 1 до 3, где 3 является наиболее ненормальным (см. Раздел классификации ниже).

Инфекция вируса папилломы человека ( ВПЧ ) необходима для развития ЦИН, но не у всех с этой инфекцией развивается рак шейки матки. Многие женщины с ВПЧ никогда не заболевают ЦИН или раком шейки матки. Обычно ВПЧ проходит самостоятельно. Однако люди с ВПЧ-инфекцией, которая длится более одного или двух лет, имеют более высокий риск развития КИН более высокой степени.

Как и другие интраэпителиальные новообразования , ЦИН не является раком и обычно излечима. Большинство случаев CIN либо остаются стабильными, либо устраняются иммунной системой человека без вмешательства. Однако небольшой процент случаев прогрессирует до рака шейки матки , обычно плоскоклеточного рака шейки матки (SCC), если не лечить.

Признаки и симптомы

Только у CIN нет специфических симптомов.

Как правило, признаки и симптомы рака шейки матки включают:

  • аномальное или постменопаузальное кровотечение
  • аномальные выделения
  • изменения функции мочевого пузыря или кишечника
  • тазовая боль при осмотре
  • ненормальный внешний вид или пальпация шейки матки.

Инфекция ВПЧ вульвы и влагалища может вызывать остроконечные кондиломы или протекать бессимптомно.

Причины

Причиной CIN является хроническая инфекция шейки матки ВПЧ, особенно инфекция ВПЧ высокого риска типов 16 или 18. Считается, что инфекции ВПЧ высокого риска обладают способностью инактивировать гены-супрессоры опухоли, такие как ген p53 и Ген RB , что позволяет инфицированным клеткам бесконтрольно расти и накапливать последовательные мутации, что в конечном итоге приводит к раку.

Было обнаружено, что некоторые группы женщин подвержены более высокому риску развития КИН:

  • Заражение типом ВПЧ высокого риска, например 16, 18, 31 или 33
  • Иммунодефицит (например, ВИЧ-инфекция)
  • Плохое питание
  • Несколько половых партнеров
  • Отсутствие использования презервативов
  • Курение сигарет

Кроме того, было показано, что ряд факторов риска увеличивает вероятность развития CIN 3 / карциномы in situ у человека (см. Ниже):

  • Женщины, родившие до 17 лет
  • Женщины, у которых более 1 доношенной беременности

Патофизиология

Зона трансформации

Самым ранним микроскопическим изменением, соответствующим CIN, является дисплазия эпителия или поверхностной выстилки шейки матки , которую женщина практически не обнаруживает. Большинство этих изменений происходит в плоскоколонном соединении или зоне трансформации , области нестабильного эпителия шейки матки, которая склонна к аномальным изменениям. Клеточные изменения, связанные с инфекцией HPV, такие как койлоциты , также часто наблюдаются при CIN. Хотя инфицирование ВПЧ необходимо для развития ЦИН, у большинства женщин с ВПЧ-инфекцией не развиваются интраэпителиальные поражения высокой степени или рак. Один только ВПЧ не является достаточно возбудителем.

Из более чем 100 различных типов HPV, приблизительно 40 , как известно, влияют на эпителиальную ткань в аногенитальной области и имеют разные вероятности вызывают злокачественные изменения.

Диагностика

Тест на ВПЧ, называемый диген-тестом на ВПЧ, является очень точным и служит как прямым диагнозом, так и вспомогательным средством к важнейшему мазку Папаниколау , который представляет собой скрининговое устройство, которое позволяет исследовать клетки, но не структуру ткани, необходимую для диагностики. Кольпоскопии с направленной биопсией является стандартом для выявления заболеваний. Эндоцервикальный забор кисточки во время мазка Папаниколау для выявления аденокарциномы и ее предшественников необходим наряду с бдительностью врача / пациента в отношении абдоминальных симптомов, связанных с карциномой матки и яичников . Для диагностики ЦИН или рака шейки матки требуется биопсия для гистологического анализа.

Классификация

Нормальный эпителий шейки матки

Исторически аномальные изменения эпителиальных клеток шейки матки описывались как легкая, умеренная или тяжелая эпителиальная дисплазия . В 1988 году Национальный институт рака разработал «Систему Bethesda для регистрации цервикальных / вагинальных цитологических диагнозов». Эта система обеспечивает единообразный способ описания аномальных эпителиальных клеток и определения качества образцов, обеспечивая, таким образом, четкое руководство для клинического ведения. Эти аномалии были классифицированы как плоскоклеточные или железистые, а затем были классифицированы по стадиям дисплазии: атипичные клетки, легкие, умеренные, тяжелые и карциномы.

В зависимости от нескольких факторов и местоположения поражения КИН может начинаться на любой из трех стадий и может прогрессировать или регрессировать. Степень плоского интраэпителиального поражения может быть разной.

КИН классифицируется по классам:

Гистология Оценка Соответствующая цитология Описание Изображение
CIN 1 (степень I) Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности ( LSIL )
  • Легкая дисплазия эпителия
  • Ограничен базальной 1/3 эпителия
  • Обычно соответствует инфицированию ВПЧ.
  • Высокая скорость возврата к нормальным клеткам
  • Обычно удается выжидательно
LSIL (CIN 1), Цервикальная биопсия (3776284166) .jpg
CIN 2/3 Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени ( HSIL )
  • Представляет собой сочетание поражений низкой и высокой степени злокачественности, которые сложно дифференцировать с помощью гистологии.
  • HSIL + включает HSIL, AGC и рак
CIN 2 (класс II)
  • Умеренная дисплазия, ограниченная базальными 2/3 эпителия
  • Представляет собой сочетание поражений низкой и высокой степени злокачественности, которые сложно дифференцировать с помощью гистологии.
  • CIN 2+ включает CIN 2, CIN 3, аденокарциному in situ (AIS) и рак.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (3) CIN2.jpg
CIN 3 (класс III)
  • Тяжелая дисплазия с недифференцированными неопластическими клетками, покрывающими более 2/3 эпителия.
  • Может включать всю толщину
  • Может также называться карциномой шейки матки in situ.
  • CIN 3+ включает CIN 3, AIS и рак
Гистопатология CIN 3.jpg
Расположение результатов CIN можно описать в терминах квадрантов или в соответствии с циферблатом, когда объект находится в положении лежа на спине .
Инвазия эндоцервикальных желез связана с поражениями высокой степени.

Изменения в терминологии

Колледж американской патологии и Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки объединились в 2012 году, чтобы опубликовать изменения в терминологии для описания связанных с ВПЧ плоских поражений аногенитального тракта как LSIL или HSIL, как показано ниже:

CIN 1 обозначается как LSIL.

CIN 2, отрицательный для p16 , маркера ВПЧ высокого риска, обозначается как LSIL. Те, которые являются p16-положительными, называются HSIL.

CIN 3 обозначается как HSIL.

Скрининг

Доступны два метода скрининга: мазок Папаниколау и анализ на ВПЧ. ЦИН обычно обнаруживают с помощью скринингового теста, мазка Папаниколау . Целью этого теста является обнаружение потенциально предраковых изменений путем случайной выборки зоны трансформации. О результатах мазка Папаниколау можно сообщить с помощью системы Bethesda (см. Выше). Чувствительность и специфичность этого теста варьировались в ходе систематического обзора точности теста. Отклонение от нормы результатов мазка Папаниколау может привести к рекомендации к кольпоскопии шейки матки - офисной процедуре, во время которой шейку матки исследуют под увеличением. Биопсия берутся из каких - либо аномальных появляющихся областей.

Кольпоскопия может быть болезненной, поэтому исследователи попытались найти, какое обезболивающее лучше всего использовать для женщин с КИН. Исследования показывают, что по сравнению с плацебо инъекция местного анестетика и сосудосуживающего средства (лекарства, которое вызывает сужение кровеносных сосудов) в шейку матки может снизить кровопотерю и боль во время кольпоскопии.

Тестирование на ВПЧ может выявить большинство типов ВПЧ высокого риска, ответственных за CIN. Скрининг на ВПЧ проводится либо в качестве совместного теста с мазком Папаниколау, либо может проводиться после того, как мазок Папаниколау показывает аномальные клетки, что называется рефлекторным тестированием. Частота скрининга изменяется в соответствии с рекомендациями Общества заболеваний нижних отделов половых путей (ASCCP). Всемирная организация здравоохранения также скрининг и лечение рекомендация для предраковых поражений шейки матки и профилактики рака шейки матки.

Первичная профилактика

Вакцинация против ВПЧ - это подход к первичной профилактике как ЦИН, так и рака шейки матки.

Вакцина Генотипы ВПЧ, защищенные от Кому достанется? Количество доз Рекомендации по времени
Гардасил - четырехвалентный 6, 11 (вызывают остроконечные кондиломы) 16 , 18 (вызывают большинство случаев рака шейки матки) женщины и мужчины 9-26 лет 3 до сексуального дебюта или вскоре после этого
Церварикс - двухвалентный 16 , 18 женщины 9-25 лет 3
Гардасил 9 - неновалентная вакцина 6, 11, 16 , 18 , 31, 33, 45, 52, 58 (≈15% рака шейки матки) женщины и мужчины в возрасте 9–26 лет 3

Важно отметить, что эти вакцины не защищают от 100% типов ВПЧ, которые, как известно, вызывают рак. Поэтому вакцинированным лицам по-прежнему рекомендуется скрининг.

Вторичная профилактика

Надлежащее ведение с мониторингом и лечением - это подход к вторичной профилактике рака шейки матки у лиц с КИН.

Уход

Криотерапия шейки матки

Лечение легкой дисплазии CIN 1 не рекомендуется, если оно длится менее 2 лет. Обычно, когда биопсия выявляет CIN 1, у женщины есть инфекция ВПЧ, которая может исчезнуть сама по себе в течение 12 месяцев. Таким образом, вместо лечения он используется для последующего тестирования. У молодых женщин также представляется целесообразным пристальное наблюдение за поражениями CIN 2.

Лечение ЦИН более высокой степени включает удаление или разрушение аномальных клеток шейки матки с помощью криокаутеризации , электрокаутеризации , лазерного прижигания , процедуры электрического иссечения петли (LEEP) или конизации шейки матки . Типичным порогом лечения является CIN 2+, хотя для молодых людей и беременных можно применять более сдержанный подход. В Кокрановском обзоре не было обнаружено четких доказательств того, какой хирургический метод может быть лучше для лечения КИН. Данные свидетельствуют о том, что, хотя ретиноиды не эффективны в предотвращении прогрессирования CIN, они могут быть эффективными в отношении регресса заболевания у людей с CIN2. Лечебные вакцины в настоящее время проходят клинические испытания. Частота рецидивов КИН в течение всей жизни составляет около 20%, но неясно, какая доля этих случаев приходится на новые инфекции, а не на рецидивы первоначальной инфекции.

Исследования по изучению того, могут ли профилактические антибиотики помочь предотвратить инфекцию у женщин, перенесших иссечение зоны трансформации шейки матки, обнаружили отсутствие качественных доказательств.

Хирургическое лечение поражений ЦИН связано с повышенным риском бесплодия или субфертильности. Исследование случай-контроль показало, что риск i.

Результаты обсервационных исследований низкого качества показывают, что женщины, получающие лечение от КИН во время беременности, могут иметь повышенный риск преждевременных родов . Людей с ВИЧ и CIN 2+ следует первоначально лечить в соответствии с рекомендациями для населения в целом в соответствии с обновленными согласованными руководящими принципами ASCCP 2012 года.

Итоги

Раньше считалось, что случаи CIN прогрессируют через 1-3 степени в сторону рака линейным образом.

Однако большинство CIN спонтанно регрессируют. При отсутствии лечения около 70% CIN 1 регрессирует в течение одного года; 90% регрессируют в течение двух лет. Около 50% случаев CIN 2 регрессируют в течение 2 лет без лечения.

Прогрессирование до карциномы шейки матки на месте в (СНГ) происходит приблизительно 11% от CIN 1 и 22% случаев CIN 2. Прогрессирование до инвазивного рака происходит примерно в 1% случаев CIN 1, 5% CIN 2 и как минимум 12% случаев CIN 3.

Прогрессирование до рака обычно занимает 15 лет с диапазоном от 3 до 40 лет. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что рак может возникать без предварительного обнаружения прогрессирования до стадии CIN, и что может возникнуть интраэпителиальная неоплазия высокой степени, не существуя сначала как более низкая степень.

Исследования показывают, что лечение не влияет на шансы забеременеть, но связано с повышенным риском выкидыша во втором триместре .

Эпидемиология

Ежегодно от 250 000 до 1 миллиона американских женщин диагностируется CIN. У женщин может развиться CIN в любом возрасте, однако женщины обычно заболевают в возрасте от 25 до 35 лет. Расчетная годовая частота CIN в Соединенных Штатах среди лиц, проходящих скрининг, составляет 4% для CIN 1 и 5% для CIN 2 и CIN. 3.

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы