Внутричерепная аневризма - Intracranial aneurysm

Внутричерепная аневризма
Другие имена Аневризма головного мозга, аневризма головного мозга, аневризма головного мозга, аневризма головного мозга
Аневризма мозжечка.png
Аневризма основной артерии и позвоночных артерий
Специальность Интервенционная нейрорадиология , нейрохирургия , неврология Отредактируйте это в Викиданных
Симптомы Нет, сильная головная боль , проблемы со зрением, тошнота и рвота , спутанность сознания
Обычное начало 30–60 лет
Причины Гипертония , инфекция , травма головы
Факторы риска Курение, пожилой возраст, семейный анамнез , кокаин использование
Диагностический метод Ангиография , компьютерная томография
Уход Эндоваскулярная намотка , хирургическое клипирование , церебральное шунтирование, эмболизация трубопровода

Внутричерепная аневризма , также известная как аневризма головного мозга , является нарушением мозгового расстройства , в котором слабость в стене мозговой артерии или вене вызывает локализованное расширение или раздувание из кровеносного сосуда .

Аневризмы в задней циркуляции ( базилярная артерия , позвоночные артерии и задняя артерия связи ) имеют более высокий риск разрыва. Аневризмы базилярной артерии составляют лишь 3-5% всех внутричерепных аневризм, но являются наиболее частыми аневризмами заднего отдела кровообращения.

Классификация

Схема аневризмы головного мозга.

Аневризмы головного мозга классифицируются как по размеру, так и по форме. Маленькие аневризмы имеют диаметр менее 15 мм. К более крупным аневризмам относятся аневризмы больших размеров (от 15 до 25 мм), гигантских (от 25 до 50 мм) и супергигантских (более 50 мм).

Ягодные (мешковидные) аневризмы

Мешковидные аневризмы, также известные как аневризмы ягод, выглядят как круглые выпуклости и являются наиболее распространенной формой аневризмы головного мозга. Причины включают нарушения соединительной ткани, поликистоз почек , артериовенозные мальформации, нелеченную гипертензию , курение табака, кокаин и амфетамины, внутривенное употребление наркотиков (может вызывать инфекционные грибковые аневризмы), алкоголизм, чрезмерное употребление кофеина, травмы головы и инфекцию артериальной стенки. от бактериемии (микотических аневризм).

Веретенообразные аневризмы

Веретенообразная dolichoectatic аневризмы представляют собой расширение сегмента артерии вокруг всего кровеносного сосуда, а не только вытекающей из стороны стенки артерии в. Расчетный годовой риск разрыва у них составляет 1,6–1,9 процента.

Микроаневризмы

Микроаневризмы, также известные как аневризмы Шарко-Бушара , обычно возникают в мелких кровеносных сосудах ( диаметром менее 300 микрометров ), чаще всего в лентикулостриальных сосудах базальных ганглиев , и связаны с хронической гипертензией . Аневризмы Шарко – Бушара - частая причина внутричерепных кровоизлияний .

Признаки и симптомы

Небольшая неизменная аневризма практически не вызывает симптомов. Перед разрывом более крупной аневризмы у человека могут наблюдаться такие симптомы, как внезапная и необычно сильная головная боль, тошнота , ухудшение зрения, рвота и потеря сознания , или полное отсутствие симптомов.

Субарахноидальное кровотечение

При разрыве аневризмы кровь просачивается в пространство вокруг мозга. Это называется субарахноидальным кровоизлиянием . Начало обычно внезапное, без продрома , классически проявляющееся как « головная боль грома », хуже, чем предыдущие головные боли. Симптомы субарахноидального кровоизлияния различаются в зависимости от места и размера аневризмы. Симптомы разрыва аневризмы могут включать:

  • внезапная сильная головная боль, которая может длиться от нескольких часов до дней
  • тошнота и рвота
  • сонливость, спутанность сознания и / или потеря сознания
  • визуальные аномалии
  • менингизм
  • головокружение

Почти все аневризмы разрываются на верхушке. Это приводит к кровоизлиянию в субарахноидальное пространство, а иногда и в паренхиму головного мозга . Незначительная утечка из аневризмы может предшествовать разрыву, вызывая тревожные головные боли. Около 60% пациентов умирают сразу после разрыва. Аневризмы большего размера имеют большую тенденцию к разрыву, хотя большинство разорванных аневризм имеют диаметр менее 10 мм.

Микроаневризмы

Разрыв микроаневризмы может вызвать внутримозговое кровоизлияние , проявляющееся в виде очагового неврологического дефицита.

Также могут возникать повторное кровотечение, гидроцефалия (чрезмерное накопление спинномозговой жидкости ), вазоспазм (спазм или сужение кровеносных сосудов) или множественные аневризмы. Риск разрыва аневризмы головного мозга варьируется в зависимости от размера аневризмы, причем риск возрастает по мере увеличения размера аневризмы.

Спазм сосудов

Спазм сосудов , относящийся к сужению кровеносных сосудов, может возникать вторично по отношению к субарахноидальному кровоизлиянию после разрыва аневризмы. Это наиболее вероятно в течение 21 дня и рентгенологически наблюдается у 60% таких пациентов. Вазоспазма считается вторичным по отношению к апоптозу из воспалительных клеток , таких как макрофаги и нейтрофилы , которые попадают в ловушку в субарахноидальном пространстве. Эти клетки первоначально вторгаются в субарахноидальное пространство из кровотока, чтобы фагоцитировать кровоточащие эритроциты. Считается, что после апоптоза происходит массовая дегрануляция вазоконстрикторов, включая эндотелины и свободные радикалы , которые вызывают спазм сосудов.

Факторы риска

Внутричерепные аневризмы могут возникать в результате заболеваний, приобретенных в течение жизни, или в результате генетических заболеваний. Гипертония , курение , алкоголизм и ожирение связаны с развитием аневризм головного мозга. Употребление кокаина также связано с развитием внутричерепных аневризм.

Другие приобретенные ассоциации с внутричерепными аневризмами включают травмы головы и инфекции.

Генетические ассоциации

Коарктация аорты также известный фактор риска, как и артериовенозная мальформация . Генетические состояния, связанные с заболеванием соединительной ткани, также могут быть связаны с развитием аневризм. Это включает:

Сообщалось также о связи конкретных генов с развитием внутричерепных аневризм, включая перлекан , эластин , коллаген типа 1 А2, эндотелиальную синтазу оксида азота , рецептор эндотелина А и ингибитор циклин-зависимой киназы . Недавно было идентифицировано несколько генетических локусов, имеющих отношение к развитию внутричерепных аневризм. К ним относятся 1p34–36, 2p14–15, 7q11, 11q25 и 19q13.1–13.3.

Патофизиология

Аневризма означает выпадение стенки кровеносного сосуда , наполненного кровью. Аневризмы возникают в месте слабости стенки сосуда. Это может быть из-за приобретенного заболевания или наследственных факторов. Повторяющаяся травма кровотока о стенку сосуда давит на точку слабости и вызывает увеличение аневризмы. Как описано в законе Юнга-Лапласа , увеличивающаяся площадь увеличивает напряжение по отношению к стенкам аневризмы, что приводит к увеличению. Кроме того, комбинация вычислительной гидродинамики и морфологических показателей была предложена в качестве надежных предикторов разрыва аневризмы головного мозга.

Как высокое, так и низкое напряжение сдвига стенки кровотока может вызвать аневризму и разрыв. Однако механизм действия до сих пор неизвестен. Предполагается, что низкое напряжение сдвига вызывает рост и разрыв больших аневризм из-за воспалительной реакции, в то время как высокое напряжение сдвига вызывает рост и разрыв небольших аневризм из-за реакции стенок (ответ стенки кровеносного сосуда). Другими факторами риска, которые способствуют формированию аневризмы, являются: курение сигарет, гипертония, женский пол, семейный анамнез церебральной аневризмы, инфекции и травмы. Нарушение структурной целостности артериальной стенки напряжением сдвига вызывает воспалительную реакцию с привлечением Т-клеток , макрофагов и тучных клеток . Медиаторами воспаления являются: интерлейкин 1 бета , интерлейкин 6 , фактор некроза опухоли альфа (TNF альфа), MMP1 , MMP2 , MMP9 , простагландин E2 , система комплемента , активные формы кислорода (ROS) и ангиотензин II . Однако гладкомышечные клетки из среднего слоя оболочки артерии переместились в интимную оболочку , где функция гладкомышечных клеток изменилась с сократительной на провоспалительную. Это вызывает фиброз артериальной стенки с уменьшением количества гладкомышечных клеток, аномальный синтез коллагена, что приводит к истончению артериальной стенки и образованию аневризмы и разрыва. Никаких специфических локусов генов, связанных с церебральными аневризмами, выявлено не было.

Как правило, следует лечить аневризмы диаметром более 7 мм, поскольку они склонны к разрыву. Между тем, аневризмы размером менее 7 мм возникают из передней и задней соединительной артерии и легче разрываются по сравнению с аневризмами, возникающими из других мест.

Мешечные аневризмы

Наиболее частые места внутричерепных мешковидных аневризм

Мешковидные аневризмы почти всегда являются результатом наследственной слабости кровеносных сосудов и обычно возникают в артериях Виллизиева круга в порядке частоты, поражая следующие артерии:

Мешковые аневризмы, как правило, имеют недостаток средней оболочки и эластичной пластинки вокруг их расширенных участков (врожденные), а стенка мешка состоит из утолщенной гиалинизированной интимы и адвентиции. Кроме того, некоторые части сосудистой сети головного мозга по своей природе слабые - особенно области вдоль Виллизиева круга, где небольшие сообщающиеся сосуды соединяют основные сосуды головного мозга. Эти области особенно подвержены мешковидным аневризмам. Примерно у 25% пациентов наблюдаются множественные аневризмы, преимущественно по семейному признаку.

Диагностика

КТ-ангиография показала аневризму диаметром 2,6 мм в ACOM (передняя соединительная артерия).

При подозрении на внутричерепную аневризму можно диагностировать рентгенологически с помощью магнитно-резонансной или компьютерной ангиографии. Но эти методы имеют ограниченную чувствительность при диагностике небольших аневризм и часто не могут использоваться, чтобы четко отличить их от инфундибулярных дилатаций без выполнения формальной ангиограммы . Определение того, разорвана ли аневризма, имеет решающее значение для диагностики. Люмбальная пункция (LP) - это золотой стандарт для определения разрыва аневризмы ( субарахноидального кровоизлияния ). После выполнения LP оценивается CSF на количество эритроцитов и наличие или отсутствие ксантохромии .

Уход

Набор зажимов для аневризмы Мэйфилда и Дрейка, готовых к имплантации.

Неотложное лечение лиц с разрывом церебральной аневризмы обычно включает восстановление ухудшившегося дыхания и снижение внутричерепного давления . В настоящее время существует два варианта лечения для фиксации внутричерепных аневризм: хирургическое клипирование или эндоваскулярная спиральная спираль . Если возможно, хирургическое клипирование или эндоваскулярная намотка обычно выполняется в течение первых 24 часов после кровотечения для закупорки разорванной аневризмы и снижения риска повторного кровотечения.

В то время как большой метаанализ показал, что результаты и риски хирургического клипирования и эндоваскулярной намотки статистически схожи, консенсуса достичь не удалось. В частности, крупное рандомизированное контрольное исследование International Subarachnoid Aneurysm Trial, по- видимому, указывает на более высокую частоту рецидивов, когда внутримозговые аневризмы лечат с помощью эндоваскулярной спиральной спирали. Анализ данных этого исследования показал, что восьмилетний уровень смертности при спайковании был на 7% ниже, а частота рецидивов аневризмы в аневризмах, леченных спайлингом, - от 28,6 до 33,6% в течение года, что в 6,9 раз больше, чем частота повторного лечения на поздних сроках. спиральные аневризмы и частота повторного кровотечения в 8 раз выше, чем при хирургически обрезанных аневризмах.

Хирургическое клипирование

Аневризмы можно лечить, клипируя основание аневризмы специальным зажимом. Хотя это обычно выполняется путем трепанации черепа , в настоящее время проходят испытания новый эндоскопический эндоназальный доступ. Хирургическое клипирование было введено Уолтером Денди из больницы Джона Хопкинса в 1937 году. После клипирования можно выполнить катетерную ангиограмму или КТА для подтверждения полного клипирования.

Эндоваскулярная намотка

Эндоваскулярная спиральная спираль представляет собой введение платиновых спиралей в аневризму. Катетер вставлен в кровеносный сосуд, как правило , в бедренную артерию , и пропускают через кровеносные сосуды в мозгового кровообращения и аневризмы. Спирали проталкиваются в аневризму или выпускаются в кровоток перед аневризмой. При осаждении внутри аневризмы спирали расширяются и инициируют тромботическую реакцию внутри аневризмы. В случае успеха это предотвращает дальнейшее кровотечение из аневризмы. В случае аневризм с широким основанием стент может быть сначала введен в материнскую артерию, чтобы служить каркасом для спиралей.

Церебральное шунтирование

Церебральное шунтирование было разработано в 1960-х годах в Швейцарии Гази Ясаргилом . Когда у пациента есть аневризма, вовлекающая кровеносный сосуд или опухоль в основании черепа, оборачивающуюся вокруг кровеносного сосуда, хирурги устраняют проблемный сосуд, заменяя его артерией из другой части тела.

Прогноз

Исход зависит от размера аневризмы. Аневризмы небольшого размера (менее 7 мм) имеют низкий риск разрыва и медленно увеличиваются в размерах. Риск разрыва составляет менее одного процента для аневризм такого размера.

Прогноз для разрыва аневризмы головного мозга зависит от степени и локализации аневризмы, возраст человека, общее состояние здоровья и неврологического состояния. Некоторые люди с разрывом церебральной аневризмы умирают от начального кровотечения. Другие люди с церебральной аневризмой выздоравливают практически без неврологического дефицита. Наиболее важными факторами при определении результата являются оценка Ханта и Гесса и возраст. Как правило, пациенты с кровотечением I и II степени по Ханту и Гессу при поступлении в отделение неотложной помощи и пациенты моложе в пределах типичного возрастного диапазона уязвимости могут ожидать хорошего исхода без смерти или постоянной инвалидности. Пациенты пожилого возраста и пациенты с более низкими оценками Ханта и Хесса при поступлении имеют плохой прогноз. Как правило, около двух третей пациентов имеют неблагоприятный исход, смерть или стойкую инвалидность.

Повышенная доступность и больший доступ к медицинской визуализации привели к увеличению числа бессимптомных неразорвавшихся церебральных аневризм, которые случайно обнаруживаются во время медицинских исследований. Это может привести к хирургическому вмешательству, включая эндоваскулярное , или простому мониторингу . В последнее время все большее количество признаков аневризмы оценивается по их способности прогнозировать статус разрыва аневризмы, включая высоту аневризмы, соотношение сторон, отношение высоты к ширине, угол притока, отклонения от идеальной сферической или эллиптической формы и морфологические особенности радиомики .

Эпидемиология

Распространенность внутричерепной аневризмы составляет около 1-5% (10 миллионов до 12 миллионов людей в Соединенных Штатах) , а частота составляет 1 на 10 000 людей в год в Соединенных Штатах (около 27 000), с 30 до 60-год- пожилые люди являются наиболее пострадавшей возрастной группой. Внутричерепные аневризмы чаще встречаются у женщин, в соотношении 3: 2, и редко встречаются в педиатрической популяции.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы