Тазовое предлежание - Breech birth

Для аномалии мозговых волн см. Эффект нарушения .
Тазовое предлежание
Breechpre.jpg
Рисунок Уильяма Смелли - откровенная казенная часть 1754 года.
Специальность Акушерство , акушерство

При тазовом предлежании ребенок рождается сначала низом, а не головой , как это обычно бывает. Примерно 3-5% доношенных женщин (37-40 недель беременности) рожают тазового предлежания. Из-за того, что частота возможных осложнений для ребенка выше среднего, тазовые роды обычно считаются более высоким риском. Тазовые роды также происходят у многих других млекопитающих, таких как собаки и лошади, см. Раздел ветеринарного акушерства .

Большинство детей, находящихся в тазовом предлежании, рожаются с помощью кесарева сечения, потому что это считается более безопасным, чем естественное рождение . Врачам и акушеркам в развивающихся странах часто не хватает многих навыков, необходимых для оказания безопасной помощи женщинам, родившим ребенка с тазовым предлежанием вагинально. Кроме того, в развивающихся странах сложно осуществить роды всех детей с тазовым предлежанием путем кесарева сечения, поскольку не всегда доступны ресурсы для оказания этой услуги. Акушеры-гинекологи не рекомендуют проводить домашние роды, если ожидается тазовое предлежание, даже если их посещает медицинский работник.

Причина

Что касается предлежания плода во время беременности, различают три периода.

В течение первого периода, который длится до 24-й недели беременности, частота продольной лжи увеличивается с равными пропорциями тазовых предлежаний или головных предлежаний от этой лжи. Для этого периода характерна частая смена презентаций. Плоды с тазовым предлежанием в этот период имеют одинаковую вероятность тазового и головного предлежания при родах.

Во время второго периода, продолжающегося с 25-й по 35-ю неделю беременности, частота головного предлежания увеличивается с пропорциональным уменьшением тазового предлежания. Второй период характеризуется более высокой, чем случайная вероятность, что предлежание плода в этот период также будет присутствовать во время родов. Увеличение этой вероятности происходит постепенно и одинаково для тазовых предлежаний и головных предлежаний в этот период.

В третьем периоде, начиная с 36-й недели беременности, частота головного и тазового предлежаний остается стабильной, т. Е. Тазовое предлежание составляет около 3–4%, а головное предлежание - около 95%. В общей популяции частота тазовых предлежаний у недоношенных детей соответствует частоте тазовых предлежаний при рождении.

Тазовое предлежание при родах возникает, когда плод не переходит в головное предлежание. Эта неспособность изменить представление может быть результатом эндогенных и экзогенных факторов. К эндогенным факторам относится неспособность плода адекватно двигаться, тогда как экзогенные факторы относятся к недостаточному внутриматочному пространству, доступному для движений плода.

Частота тазового предлежания среди болезней и состояний с частотой тазового предлежания выше, чем в общей популяции, показывает, что вероятность тазового предлежания составляет от 4% до 50%. Эти данные относятся к:

  1. единичная серия медицинских организаций
  2. коллекции серий для определенного медицинского учреждения
  3. данные, полученные в результате повторных наблюдений в одних и тех же условиях
  4. серия из двух сопутствующих заболеваний

Тарифы при различных заболеваниях

Кроме того, женщины, перенесшие кесарево сечение в прошлом, имеют риск тазового предлежания при доношенных сроках в два раза больше, чем у женщин с предыдущими родами через естественные родовые пути.

Наивысшая возможная вероятность тазового предлежания в 50% указывает на то, что тазовое предлежание является следствием случайного заполнения внутриматочного предлежания с такой же вероятностью тазового предлежания и головного предлежания при удлиненной в продольном направлении матке.

Типы

Виды ягодичного предлежания зависят от того, как лежат ножки малыша.

  • Открытая ягодица (также известная как расширенная ягодица) - это место, где ноги ребенка находятся рядом с его животом, колени прямые, а ступни - рядом с ушами. Это наиболее распространенный вид казенной части.
  • Полный тазовый (согнутый) тазовый предлежание - это когда ребенок выглядит так, как будто он сидит, скрестив ноги, с согнутыми в бедрах и коленях ногами.
  • Тазовая ступня - это когда одна или обе стопы ребенка рождаются первой, а не тазом. Это чаще встречается у детей, родившихся раньше срока или раньше срока.
  • Ягодичный предлежание на коленях - это когда ребенок рождается на коленях первым.

В дополнение к вышесказанному, роды при тазовом предлежании, в которых крестец является знаменателем развития плода, можно классифицировать по положению плода. Таким образом, крестцово-переднее, крестцово-поперечное и крестцово-заднее положения существуют, но наиболее распространенным является левое крестцово-переднее положение. Передний крестец указывает на более легкие роды по сравнению с другими формами.

Осложнения

Пупочный шнур пролапс может возникнуть, в частности , в полных, пустяковых, или на коленах казенных. Это вызвано тем, что нижние части ребенка не полностью заполняют пространство расширенной шейки матки. Когда вода разрывает амниотический мешок , пуповина может упасть и сжаться. Это осложнение сильно снижает приток кислорода к ребенку, поэтому ребенка необходимо немедленно родить (обычно путем кесарева сечения ), чтобы он или она мог дышать. Если есть задержка с доставкой, можно повредить мозг. Среди доношенных детей с опущенной головой выпадение пуповины встречается довольно редко - 0,4%. Среди детей с откровенным тазовым предлежанием заболеваемость составляет 0,5 процента, среди полных галифеев - 5 процентов, а среди детей с галифе - 15 процентов.

Захват головки возникает из-за того, что головка плода не касается среднего таза матери. При доношенных сроках битвертельный диаметр плода (расстояние между внешними точками бедер) примерно такой же, как и бипариетальный диаметр (поперечный диаметр черепа) - проще говоря, размер бедер такой же, как размер бедра. голова. Относительно большие ягодицы расширяют шейку матки так же эффективно, как и голова при типичном положении головы вниз. Напротив, относительный размер головы недоношенного ребенка больше ягодиц плода. Если ребенок недоношенный, возможно, что тело ребенка выйдет наружу, в то время как шейка матки не расширилась настолько, чтобы появилась голова.

Поскольку во время тазовых предлежаний пуповина - снабжение ребенка кислородом - значительно сжимается, когда головка находится в тазу, важно, чтобы рождение будущей головки плода не задерживалось. Если руку вытянуть вдоль головы, родов не произойдет. Если это происходит, можно использовать маневр Левсета или вручную переместить руку в положение перед грудью. Маневр Левсета включает в себя вращение тела плода, удерживая таз плода. Поворачивая туловище так, чтобы рука уходила за плечо, она будет стремиться перейти вниз по лицу в положение, в котором ее можно будет достать пальцем акушера, и переместить ее в положение ниже головы. Аналогичное вращение в противоположном направлении выполняется для доставки другой руки. Чтобы таз имел наименьший диаметр (9,5 см), голова ребенка должна быть согнута (подбородок к груди). Если голова находится в отклоненном положении, увеличивается риск защемления. Сокращения матки и мышечный тонус матери побуждают голову сгибаться.

Кислородная недостаточность может возникнуть в результате выпадения пуповины или длительного сдавливания пуповины во время родов, например, при захвате головы . Если кислородное голодание затягивается, это может привести к необратимому неврологического повреждения (например, церебральный паралич ) или смерть . Было высказано предположение, что быстрые вагинальные роды будут означать снижение риска прекращения поступления кислорода к ребенку. Однако недостаточно исследований, чтобы показать это, и быстрые роды могут нанести ребенку больше вреда, чем консервативный подход к родам.

Травмы в мозг и череп могут произойти из - за быстрое прохождение головы ребенка через мать таз . Это вызывает быструю декомпрессию головы ребенка. Напротив, у ребенка, находящегося во время схваток в положении опущенной головой, обычно в течение нескольких часов происходит постепенное формирование (временное изменение формы черепа). Это внезапное сжатие и декомпрессия при тазовых предлежаниях может не вызвать никаких проблем, но может повредить мозг. Эта травма чаще встречается у недоношенных детей. Головку плода можно контролировать с помощью специального двуручного захвата, называемого маневром Морисо-Смелли-Фейта или выборочного наложения щипцов. Это будет иметь значение для контроля скорости подачи головы и уменьшения декомпрессии. Что касается потенциальной травмы головы, исследователи определили связь между тазовым предлежанием и аутизмом .

Сдавливание живота малыша может повредить внутренние органы. Неправильное расположение ребенка при использовании щипцов для родов после родов может привести к повреждению позвоночника или спинного мозга. Важно, чтобы акушер был хорошо осведомлен, квалифицирован и имел опыт работы со всеми вариантами родов при тазовом предлежании.

Факторы, влияющие на безопасность

  • Навыки акушера (и опыт в тазовых родах) - навыки врача или акушерки и количество ранее оказанных родовспоможений имеют решающее значение. Многие опасности вагинальных родов для детей с тазовым предлежанием возникают из-за ошибок, допущенных акушерами. Поскольку большинство детей с тазовым предлежанием рожают с помощью кесарева сечения, существует больший риск того, что акушеры потеряют свои навыки родовспоможения и, следовательно, увеличат риск причинения вреда ребенку во время родов через естественные родовые пути.
  • Тип тазового предлежания - откровенное тазовое предлежание дает наиболее благоприятные исходы при вагинальных родах, при этом многие исследования показывают отсутствие разницы в исходе по сравнению с младенцами с опущенной головой. (Некоторые исследования, однако, показывают, что плановое кесарево сечение для всех детей с тазовым предлежанием улучшает исход. Разница может частично зависеть от навыков врачей, которые принимали роды в различных исследованиях.) Следующим наиболее благоприятным положением является полное тазовое предлежание. младенцы иногда шевелятся и превращаются в штаны во время схваток. Бриджи для ног и на коленях имеют более высокий риск выпадения пуповины и защемления головы.
  • Равенство - Равенство относится к тому, сколько раз женщина рожала раньше. Если женщина рожала естественным путем, ее таз «доказал», что он достаточно большой, чтобы позволить ребенку такого же размера пройти через него. Однако голова ребенка, опущенного головой вниз, часто формируется (меняет свою форму в соответствии с тазом матери) и поэтому может иметь меньший диаметр, чем тазовое предлежание ребенка такого же размера.
  • Размер плода по отношению к размеру таза матери - если таз матери просторен, а ребенок невелик, это благоприятно для вагинальных родов при тазовом предлежании. Однако пренатальные оценки размера ребенка и размера таза ненадежны.
  • Гиперэкстензии плода головы - это может быть оценена с помощью ультразвука. Менее чем у 5% детей с тазовым предлежанием голова находится в положении «созерцания звезд», лицо смотрит прямо вверх, а затылок опирается на шею сзади. Кесарево сечение абсолютно необходимо, потому что вагинальные роды с головой ребенка в таком положении сопряжены с высоким риском травмы спинного мозга и смерти.
  • Зрелость ребенка. Недоношенные дети подвергаются более высокому риску осложнений при естественных родах, чем при родах путем кесарева сечения.
  • Развитие родов. Спонтанные, нормально прогрессирующие, простые роды, не требующие вмешательства, являются благоприятным признаком.
  • Вторые близнецы - если первый близнец рождается головой вниз, а второй близнец имеет тазовое предлежание, велики шансы, что у второго близнеца могут быть безопасные роды при тазовом предлежании.

Управление

Положение при рождении в тазовом предлежании видно на МРТ

Как и при родах, когда ребенок находится в нормальном положении головой вниз, сокращения матки обычно происходят через регулярные промежутки времени, и постепенно шейка матки начинает истончаться и открываться. При более распространенных тазовых предлежаниях нижняя часть ребенка (а не ступни или колени) - это то, что первым опускается через таз матери и выходит из влагалища.

В начале родов ребенок обычно находится в наклонном положении лицом либо вправо, либо влево. Ящик у доношенного ребенка имеет тот же размер, что и голова ребенка. Таким образом, опускание происходит так же, как и в случае появления головки плода, и задержка опускания является кардинальным признаком возможных проблем с доставкой головы.

Чтобы начать рождение, должно произойти опускание подалического полюса вместе с уплотнением и внутренним вращением. Это происходит, когда мышцы тазового дна матери заставляют ребенка поворачиваться так, что он может родиться с одним бедром прямо напротив другого. В этот момент ребенок оказывается лицом к внутренней стороне бедра матери. Затем плечи следуют той же траектории, что и бедра. В это время ребенок обычно поворачивается лицом к матери. Затем происходит внешнее вращение, когда плечи появляются, когда голова ребенка входит в таз матери. Сочетание материнского мышечного тонуса и сокращений матки заставляет голову ребенка сгибаться , подбородок к груди. Затем появляется задняя часть головы ребенка и, наконец, лицо .

Из - за повышенное давление во время родов, это нормально для ведущего бедра ребенка , чтобы быть в синяках и гениталия быть опухшими . Младенцы, которые приняли открытое положение тазового предлежания в утробе матери, могут продолжать удерживать ноги в этом положении в течение нескольких дней после рождения.

Кесарево сечение или вагинальные роды

Когда ребенок рождается нижним, существует больший риск того, что роды не будут прямыми и что ребенку может быть причинен вред. Например, когда голова ребенка проходит через таз матери, пуповина может быть сдавлена, что препятствует доставке насыщенной кислородом крови к ребенку. Из-за этого и других рисков в развитых странах дети с тазовым предлежанием обычно рождаются путем планового кесарева сечения.

Кесарево сечение снижает риск причинения вреда ребенку или смерти, но увеличивает риск причинения вреда матери по сравнению с естественными родами. Лучше всего, если ребенок находится в положении вниз головой, чтобы он мог родиться вагинально с меньшим риском причинения вреда как матери, так и ребенку. В следующем разделе рассматривается внешняя головная версия или ECV, метод, который может помочь ребенку повернуться из ягодичного положения в положение с опущенной головой.

Вагинальные роды при тазовом предлежании сопряжены с риском, но кесарево сечение не всегда доступно или возможно, мать может прибыть в больницу на поздней стадии родов или может отказаться от кесарева сечения. В этих случаях важно, чтобы клинические навыки, необходимые для родов с тазовым предлежанием, не были потеряны, чтобы матери и младенцы были в максимальной безопасности. По сравнению с развитыми странами плановое кесарево сечение не дало таких хороших результатов в развивающихся странах - предполагается, что это связано с тем, что в этих условиях опытные и квалифицированные врачи проводят больше вагинальных родов при тазовом предлежании.

Двойной казенник

Двойное тазовое предлежание (вершинные и не вершинные близнецы)

При беременности двойней очень часто один или оба ребенка находятся в тазовом предлежании. Чаще всего у близнецов нет возможности развернуться, потому что они рождаются преждевременно. Если оба ребенка находятся в тазовом предлежании, а у матери рано начались роды, лучшим вариантом может быть кесарево сечение. Около 30-40% беременностей двойней приводят к тому, что только один ребенок оказывается в тазовом предлежании. В этом случае дети могут родиться естественным путем. После рождения первого ребенка, который не находится в тазовом предлежании, родится, ребенок, который представлен в тазовом предлежании, может развернуться, если этого не произойдет, может быть проведена другая процедура, называемая извлечением тазового предлежания. Удаление тазового предлежания - это процедура, при которой акушер хватает второго близнеца за ступни и втягивает его / ее в родовые пути. Это поможет при естественных родах второго близнеца. Однако, если второй близнец крупнее первого, могут возникнуть осложнения при естественных родах второго близнеца, и следует провести кесарево сечение. Иногда первый близнец (ближайший к родовому каналу близнец) может находиться в тазовом предлежании, а второй - в головном (вертикальном) положении. Когда это происходит, риск осложнений выше, чем обычно. В частности, серьезное осложнение, известное как запертые близнецы . Это когда оба ребенка сцепляются подбородками во время схваток. В этом случае следует немедленно выполнить кесарево сечение.

Превращая ребенка

Поворот ребенка, технически известный как внешняя головная версия (ECV), - это когда ребенка поворачивают, осторожно нажимая на живот матери, чтобы подтолкнуть ребенка из нижнего положения в положение вперед головой. ECV не всегда работает, но увеличивает шансы матери родить ребенка естественным путем и избежать кесарева сечения. Всемирная организация здравоохранения рекомендует женщинам делать плановое кесарево сечение только в том случае, если ECV пробовали и не помогли.

Женщины, которым была проведена ЭКВ на сроке беременности 36–40 недель, с большей вероятностью роды через естественные родовые пути и менее подвержены кесареву сечению, чем те, у которых нет ЭКВ. Переворачивание ребенка до этого времени повышает вероятность первых родов на голове, но ECV до установленного срока может увеличить риск преждевременных или преждевременных родов, что может вызвать проблемы у ребенка.

Существуют методы лечения, которые могут повлиять на успех ECV. Лекарства, называемые бета-стимуляторами, токолитиками, помогают мышцам женщины расслабиться, так что давление во время ECV не должно быть таким большим. Назначение женщине этих лекарств перед ECV увеличивает шансы на вагинальные роды, потому что ребенок с большей вероятностью повернется и останется головой вниз. Другие методы лечения, такие как использование звука, обезболивающих, таких как эпидуральная анестезия, увеличение объема жидкости вокруг ребенка и увеличение количества жидкости, поступающей к женщине до ECV, могут повлиять на ее успех, но недостаточно исследований, чтобы прояснить это.

Методы переворачивания, которые матери могут выполнять дома, называются «спонтанной головной версией» (SCV), когда ребенок может повернуться без какой-либо медицинской помощи. Некоторые из этих техник включают в себя положение колена к груди, наклон тазового предлежания и прижигание , их можно выполнять после 34-й недели беременности. Есть ограниченные доказательства того, что эти методы имеют какой-либо эффект.

Известные случаи

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы