Смерть ствола мозга - Brainstem death
Смерть ствола мозга - это клинический синдром, определяемый отсутствием рефлексов, проходящих через ствол мозга - «стебель» головного мозга, который соединяет спинной мозг со средним мозгом , мозжечком и полушариями головного мозга - в глубоком коматозном состоянии, зависящем от вентилятора. пациент. Выявление этого состояния несет в себе очень тяжелый прогноз для выживания; Прекращение сердцебиения часто происходит в течение нескольких дней, хотя оно может продолжаться в течение нескольких недель, если поддерживается интенсивная поддержка.
В Соединенном Королевстве , смерть может быть удостоверена на основании официального диагноза смерти ствола мозга, так долго , как это делается в соответствии с процедурой , установленной в статье «Кодекс практики для диагностики и подтверждения смерти», опубликованная в 2008 году в Академии медицинских колледжей Royal . Предпосылка этого состоит в том, что человек мертв, когда сознание и способность дышать безвозвратно потеряны, независимо от продолжающейся жизни в теле и частях мозга, и что смерти ствола мозга достаточно, чтобы вызвать это состояние.
Эта концепция смерти ствола мозга также принимаются в качестве основания для произнесения смерти для законных целей в Индии и Тринидаде и Тобаго . В других странах мира концепция, на которой базируется свидетельство о смерти по неврологическим признакам, заключается в постоянном прекращении всех функций во всех частях мозга - смерти всего мозга - с которой не следует путать британскую концепцию. В Соединенных Штатах " Совет президента по биоэтике ясно дал понять, например, в Белой книге декабря 2008 года, что британские концепции и клинические критерии не являются достаточным для диагностики смерти в Соединенных Штатах.
Эволюция диагностических критериев
Критерии Соединенного Королевства (Великобритания) были впервые опубликованы Конференцией медицинских королевских колледжей (с рекомендацией Консультативной группы по трансплантологии) в 1976 году в качестве прогностических рекомендаций. Они были составлены в ответ на предполагаемую потребность в руководстве по ведению пациентов в глубокой коме с тяжелым повреждением головного мозга , которым поддерживали жизнь аппаратами ИВЛ, но не проявляли признаков выздоровления. Конференция стремилась «установить такие строгие диагностические критерии, чтобы при их выполнении аппарат ИВЛ можно было выключить, зная, что нет никаких шансов на выздоровление». Опубликованные критерии - отрицательные ответы на прикроватные тесты некоторых рефлексов с проводящими путями через ствол головного мозга и конкретный вызов дыхательному центру ствола мозга, с оговорками об исключении эндокринных влияний, метаболических факторов и эффектов лекарств - были сочтены «достаточными для различения между тем пациентам, которые сохраняют функциональную способность иметь шанс хотя бы на частичное выздоровление, и пациентам, у которых такой возможности нет ". Признание этого состояния потребовало прекращения дальнейшей искусственной поддержки, чтобы позволить наступить смерть, тем самым «избавив родственников от дальнейшей эмоциональной травмы бесплодной надежды».
В 1979 году Конференция медицинских королевских колледжей обнародовала свой вывод о том, что идентификация состояния, определяемого теми же критериями, - тогда считавшимися достаточными для диагностики смерти мозга - «означает, что пациент мертв». С тех пор сертификация смерти по этим критериям продолжалась в Соединенном Королевстве (где нет законодательного определения смерти), особенно для целей трансплантации органов , хотя концептуальная основа для этого использования изменилась.
В 1995 году , после рассмотрения Рабочей группой Королевского колледжа врачей в Лондоне Конференция медицинского Королевского колледжей официально принял «более правильный» термин для синдрома, «смерть стволовой» - отстаивал Паллису в наборе 1982 статьи в British Medical Journal - и выдвинули новое определение человеческой смерти как основу для приравнивания этого синдрома к смерти человека. Предлагаемое новое определение смерти было «необратимой утратой способности к сознанию в сочетании с необратимой утратой способности дышать». Было заявлено, что необратимое прекращение функции ствола мозга вызовет это состояние, и «поэтому смерть ствола мозга эквивалентна смерти человека».
Диагностика
В Великобритании формальные правила диагностики смерти ствола мозга претерпели лишь незначительные изменения с момента их первой публикации в 1976 году. Последняя редакция Практического кодекса Министерства здравоохранения Великобритании, регулирующего использование этой процедуры для диагностики смерти, подтверждает предпосылки для его рассмотрения. Эти:
- Не должно быть никаких сомнений в том, что состояние пациента - глубоко коматозное, невосприимчивое и требующее искусственной вентиляции легких - вызвано необратимым повреждением головного мозга по известной причине.
- Не должно быть никаких доказательств того, что это состояние вызвано депрессантами .
- Первичная гипотермия как причина потери сознания должна быть исключена, и
- Также возможно обратимое нарушение кровообращения, обмена веществ и эндокринной системы.
- Необходимо исключить потенциально обратимые причины апноэ (зависимость от аппарата ИВЛ), такие как миорелаксанты и травмы шейного отдела спинного мозга.
При выполнении этих предварительных условий окончательными критериями являются:
- Фиксированные зрачки, которые не реагируют на резкие изменения интенсивности падающего света .
- Нет роговичный рефлекс .
- Отсутствие окуловестибулярных рефлексов - отсутствие движений глаз после медленной инъекции не менее 50 мл ледяной воды по очереди в каждое ухо ( тест калорийного рефлекса ).
- Нет реакции на надглазничное давление.
- Отсутствие кашлевого рефлекса на стимуляцию бронхов или рвотной реакции на стимуляцию глотки.
- Отсутствие наблюдаемого респираторного усилия в ответ на отключение вентилятора на достаточно долгое время (обычно 5 минут), чтобы гарантировать повышение артериального парциального давления углекислого газа по крайней мере до 6,0 кПа (6,5 кПа у пациентов с хронической задержкой углекислого газа). Адекватная оксигенация обеспечивается за счет предварительной оксигенации и диффузионной оксигенации во время отключения (так что дыхательный центр ствола мозга не подвергается воздействию абсолютного бескислородного побудительного стимула). Этот тест - тест апноэ - опасен и может оказаться смертельным.
Два врача с определенным статусом и опытом должны действовать вместе, чтобы диагностировать смерть по этим критериям, и тесты должны быть повторены через «короткий промежуток времени ...», чтобы позволить вернуть газы артериальной крови пациента и исходные параметры к исходным. предтестовое состояние ». Эти критерии диагностики смерти не применимы к младенцам в возрасте до двух месяцев.
Прогноз и лечение
Принимая во внимание причину комы и скорость ее возникновения, тестирование с целью диагностики смерти по причине смерти ствола мозга может быть отложено за пределы стадии, когда рефлексы ствола мозга могут отсутствовать только временно - из-за недостаточного мозгового кровотока. для поддержки синаптической функции, хотя кровоток по-прежнему достаточен, чтобы клетки мозга оставались живыми и могли восстанавливаться. Недавно возобновился интерес к возможности защиты нейронов во время этой фазы с помощью умеренной гипотермии и коррекции нейроэндокринных нарушений, обычно наблюдаемых на этой ранней стадии.
Опубликованные исследования пациентов, отвечающих критериям смерти ствола мозга или смерти всего мозга - американскому стандарту, который включает смерть ствола мозга, диагностируемую аналогичными методами - зафиксировали, что даже если вентиляция продолжается после постановки диагноза, сердце перестает биться всего через несколько часов или дней. Тем не менее, были некоторые очень долговременные выживания, и примечательно, что опытное руководство может поддерживать телесные функции беременных женщин с мертвым мозгом достаточно долго, чтобы вылечить их.
Критика
Диагностические критерии были первоначально опубликованы с целью определения клинического состояния, связанного с фатальным прогнозом (см. Выше). Немедленно опротестовали изменение использования в Великобритании критериев диагностики самой смерти. Первоначальным основанием для изменения использования было утверждение, что удовлетворения критериев достаточно для диагностики смерти мозга в целом, несмотря на сохранение очевидной активности в частях мозга. В 1995 году это требование было отклонено, и диагноз смерти (приемлемый для юридических целей в Соединенном Королевстве в контексте приобретения органов для трансплантации) в результате указанного тестирования функций ствола мозга был основан на новом определении смерти - необратимой потере способность к сознанию и самостоятельному дыханию. Есть сомнения в том, что эта концепция общепринята и понятна, и что указанные испытания являются достаточно строгими, чтобы определить это состояние. Однако это связано со значительным риском обострения повреждения мозга и даже смерти очевидно умирающего пациента, прошедшего такое испытание (см. «Тест на апноэ» выше). Это поднимает этические проблемы, которые, похоже, не решены.
Утверждалось, что отсутствует серьезная научная поддержка для утверждения о том, что указанные чисто прикроватные тесты обладают способностью диагностировать истинную и полную смерть ствола мозга, что является необходимым условием для предположения о необратимой утрате неотъемлемой непроверяемой функции пробуждения сознания. те элементы ретикулярной формации, которые лежат в стволе мозга (есть элементы также в верхнем мозге). Знание об этой системе возбуждения основано на результатах экспериментов на животных, подтвержденных патологическими исследованиями на людях. Текущий неврологический консенсус состоит в том, что пробуждение сознания зависит от ретикулярных компонентов, которые находятся в среднем мозге, промежуточном мозге и мосту . Считается, что ретикулярная формация среднего мозга может рассматриваться как движущий центр для высших структур, потеря которых приводит к состоянию, при котором кора головного мозга на основе электроэнцефалографических исследований (ЭЭГ) кажется ожидающей команды или способности функция. Утверждается, что роль диэнцефального (высшего мозга) вовлечения неясна, и нам напоминают, что систему возбуждения лучше рассматривать как физиологическую, а не точную анатомическую сущность. Возможно, следует также сделать оговорку о возможных механизмах возбуждения, связанных с первым и вторым черепными нервами (обслуживающими зрение и обоняние), которые не тестируются при диагностике смерти ствола мозга, но которые были описаны у кошек в 1935 и 1938 годах. У людей световые вспышки наблюдалось нарушение соноподобной активности ЭЭГ, сохраняющейся после потери всех рефлексов ствола мозга и спонтанного дыхания.
Существует также озабоченность по поводу постоянства потери сознания, основанная на исследованиях на кошках, собаках и обезьянах, которые приходили в сознание через несколько дней или недель после того, как впали в кому в результате абляции ствола мозга, и на исследованиях на людях синдрома инсульта ствола мозга, вызывающих мысли о «пластичности» нервная система. Другие теории сознания уделяют больше внимания таламокортикальной системе. Возможно, наиболее объективное утверждение состоит в том, что сознание в настоящее время не понято. В таком случае необходимо проявлять должную осторожность при принятии диагноза его необратимой потери до того, как весь церебральный кровоток окончательно прекратится.
Способность дышать спонтанно зависит от функционирования элементов мозгового вещества - «дыхательного центра». В Великобритании постановка неврологического диагноза смерти включает в себя воздействие на этот центр сильного стимула, обеспечиваемого необычно высокой концентрацией углекислого газа в артериальной крови, но не подвергается сомнению более мощным побудительным стимулом, обеспечиваемым аноксией, хотя эффект этого конечного раздражителя иногда можно увидеть после окончательного отключения аппарата ИВЛ в виде агональных вздохов .
В Своде правил Великобритании по диагностике смерти по неврологическим причинам не предусмотрено тестирование тестируемых функций ствола мозга, таких как регуляция пищевода и сердечно-сосудистой системы. Имеются опубликованные данные, убедительно указывающие на постоянство контроля артериального давления в стволе мозга у доноров органов .
Незначительное меньшинство практикующих врачей, работающих в Великобритании, утверждают, что ни одно из требований Кодекса практики Министерства здравоохранения Великобритании, основанного на уравнении смерти ствола мозга со смертью, не удовлетворяется его текущим диагностическим протоколом и что с точки зрения его способности диагностировать де-факто смерть ствола мозга он далек от истины.