Аноректальная манометрия - Anorectal manometry

Аноректальная манометрия
Схема ануса, прямой кишки, внутреннего и внешнего сфинктеров
Схема аноректума. Это место, куда вставляется зонд и где измеряется давление.
Код ОПС-301 1-315

Аноректальная манометрия (ARM ) - это медицинский тест, используемый для измерения давления в анусе и прямой кишке и оценки их функции. Тест проводится путем введения катетера , который содержит зонд с датчиками давления, через задний проход и в прямую кишку. Пациентов могут попросить выполнить определенные маневры, такие как кашель или попытка дефекации , чтобы оценить изменения давления. Аноректальная манометрия - это безопасная процедура с низким уровнем риска.

С 2014 по 2018 год международная рабочая группа по аноректальной физиологии (IAPWG) собиралась несколько раз для выработки консенсуса по показаниям для аноректальной манометрии. Их оценка пришла к выводу, что аноректальная манометрия показана при использовании для оценки недержания кала , запоров , нарушений эвакуации (включая болезнь Гиршпрунга ), функциональной аноректальной боли и для оценки аноректальной функции до операции или после акушерской травмы. В дополнение к показаниям, изложенным IAPWG, аноректальная манометрия использовалась как компонент аноректальной биологической обратной связи .

С момента своего появления в 2007 году аноректальная манометрия высокого разрешения (HR-ARM) все больше и больше заменяет стандартную аноректальную манометрию. Также все чаще используется аноректальная манометрия высокого разрешения (3D) (HD-ARM). Текущие достижения в аноректальной манометрии включают разработку портативных прикроватных устройств.

Медицинское использование

Недержание кала

После исключения структурных причин недержания кала из дифференциального диагноза , аноректальная манометрия может использоваться для оценки нарушений функции сфинктера или аноректальной чувствительности. Аномальное давление в состоянии покоя или сжатие может указывать на проблемы с внутренним или внешним анальным сфинктером соответственно. Как повышенная, так и пониженная аноректальная чувствительность также была обнаружена у лиц с недержанием кала. Использование HD-ARM может позволить распознавать асимметрию давления в аноректуме. Некоторым пациентам с недержанием кала помогают силовые тренировки мышц, которые могут использовать аноректальную биологическую обратную связь.

Запор

Аноректальная манометрия может использоваться при диагностическом обследовании людей с хроническим запором без известной причины или с хроническим запором, состояние которого не улучшилось при испытании слабительных средств и / или клетчатки . Например, при пальцевом ректальном исследовании врач может заметить конкретные результаты, указывающие на диссинергическую дефекацию , причину хронического запора. В таких случаях врач может назначить аноректальное манометрическое исследование для проверки своих результатов. Аномальные результаты, такие как парадоксальное сокращение мышц анального сфинктера во время дефекации (т. Е. Мышцы сжимаются, а не расслабляются), также могут быть использованы для направления лечения (например, аноректальная биологическая обратная связь ). Другие аномальные результаты манометрии, согласующиеся с хроническим запором, включают неудовлетворительную выработку движущей силы, необходимой для дефекации, и снижение движения мышц тазового дна .

Аноректальная манометрия, особенно HR-ARM и HD-ARM, также использовалась для оценки запора из-за структурных причин, таких как ректоцеле , энтероцеле или интраанальная инвагинация .

Болезнь Гиршпрунга

У младенцев и детей аноректальная манометрия может использоваться для диагностики болезни Гиршпрунга . Отсутствие ректоанального тормозного рефлекса (RAIR) почти всегда является патогномоничным для болезни Гиршпрунга в этой популяции. Аноректальная манометрия не менее чувствительна и специфична по сравнению с золотым стандартом диагностики - ректальной аспирационной биопсией . У взрослых отсутствие RAIR менее вероятно из-за болезни Гиршпрунга и может указывать на наличие мегаректума .

Функциональная аноректальная боль

Функциональная аноректальная боль включает такие нарушения, как синдром levator ani , fugax прокталгии и неуточненный функциональный аноректальный синдром. Хотя диагностика этих нарушений в основном клиническая, аноректальная манометрия может использоваться для дальнейшей диагностической оценки. Например, может быть определена степень гипертензии анального сфинктера, что может быть полезной информацией при лечении функциональной аноректальной боли с помощью биологической обратной связи.

Биологическая обратная связь

Цель аноректальной биологической обратной связи - помочь пациентам улучшить дефекационное поведение, предоставляя пациентам визуальную и вербальную обратную связь. Инструменты визуальной обратной связи, такие как аноректальная манометрия, часто используются, чтобы помочь пациентам научиться изменять свое поведение. Пациенты могут работать над улучшением мышечной силы, расслаблением мышц или улучшением чувствительности во время дефекации.

Эффективность аноректальной биологической обратной связи в качестве лечения остается постоянным источником дискуссий и исследований. В статье системного обзора сделан вывод, что, хотя и лучше, чем плацебо , остается ограниченное количество доказательств, демонстрирующих эффективность аноректальной биологической обратной связи при хроническом идиопатическом запоре. У больных с дефекацией расстройств, в том числе dyssynergic дефекации , тазовое дно БОСА терапия была показана , чтобы быть более эффективными , чем слабительные. Американо-европейская целевая группа по нейрогастроэнтерологии и моторике (ANMS-ESNM) рекомендовала использовать биологическую обратную связь при кратковременном и длительном лечении запоров с диссинергической дефекацией и недержанием кала. Они не рекомендовали лечение с биологической обратной связью для лечения запора без диссинергической дефекации или у детей с запором.

Типы

Типы аноректальной манометрии включают:

  • Манометрия без высокого разрешения (обычная) (без HRM)
  • Аноректальная манометрия высокого разрешения (HR-ARM)
  • Аноректальная манометрия высокого разрешения (HD-ARM или 3D-ARM)

HR-ARM и HD-ARM - это более новые методы, которые используют несколько близко расположенных датчиков в анусе и прямой кишке, по сравнению с 3-6 широко расположенными датчиками, используемыми не-HRM, для создания более точного изображения. Дополнительным преимуществом HR-ARM и HD-ARM является повышенная простота анализа результатов, поскольку показания давления отображаются как в цвете, так и в виде линейного графика. Наряду с преимуществами, присущими методам как с высоким, так и с высоким разрешением, метод HD-ARM использует дополнительные датчики, размещенные по окружности вокруг катетера, что позволяет более точно интерпретировать показания давления отдельных датчиков. Однако по сравнению с не-HRM в обоих новых методах используется более дорогое оборудование с более коротким расчетным сроком службы .

Процедура

Оборудование

Специфика оборудования, используемого для процедуры, в конечном итоге будет зависеть от типа манометрии и производителя устройства. Тем не менее, у большинства из них есть общие черты.

  • Катетер - используется для введения зонда и баллона в аноректум. Катетер может быть перфузируемым водой, твердотельным или заряженным воздухом.
  • Зонд - содержит датчики, количество и расположение которых зависят от производителя и типа манометрии.
  • Датчики - регистрируют давление и передают его обратно в программное обеспечение контроллера.
  • Воздушный шар - используется для оценки ощущений при надувании воздухом. Большинство используемых воздушных шаров не являются латексными и производятся с возможностью расширения до 400 мл . Отдельный катетер с водным надувным баллоном может использоваться для проведения теста изгнания баллона.
  • Программное обеспечение - получает данные с датчиков. Затем данные используются для расчета значений, которые будут использоваться для анализа, и для обеспечения визуальной обратной связи.

Техника

В 2019 году Международная рабочая группа по аноректальной физиологии (IAPWG) выпустила стандартизированный протокол тестирования для использования аноректальной манометрии. Одна из целей этого протокола состояла в том, чтобы стандартизировать процедурные методы, чтобы лучше облегчить значимый обмен данными. Этот протокол является самым последним опубликованным руководством по аноректальной манометрии с момента публикации в 2002 г., но не получил широкого распространения.

Подготовка

Пост не является обязательным требованием для этой процедуры. Пациентов информируют о том, как выполняется процедура, о ее преимуществах и рисках. Риски включают возможность развития дискомфорта, боли, небольшого кровотечения, головокружения или редкой перфорации . В испытательной комнате пациента кладут на левый бок, согнув колени. Пальцевое ректальное исследование затем предварительно перед процедурой оценки начальной анатомии и функции проверки на стул, и оценить понимание пациента словесных инструкций , используемых во время процедуры.

Тесты

Аноректальная манометрия часто выполняется вместе с ректальным сенсорным тестом (RST) и тестом изгнания баллона (BET). RST выполняется после манометрии, тогда как BET может выполняться непосредственно перед манометрией или после RST. Общее время проведения всех 3 тестов - 15-20 минут.

Манометрия

Этот тест длится примерно 10 минут. С помощью лубриканта в задний проход вводится катетер для аноректальной манометрии. Катетер продвигается до тех пор, пока основание баллона не окажется выше анального канала на 3-5 см, а самый дистальный датчик не окажется ниже анального края . Затем по порядку выполняются следующие маневры:

Описание и цель маневров, выполняемых во время манометрического теста
Маневр Описание Цель Протяженность времени
Стабилизация Нет инструкции Разрешить вернуться к исходному уровню 3 минуты
Отдыхать Пациент попросил отдохнуть Измерьте давление в состоянии покоя, обнаружите присутствие сверхмедленных волн 60 секунд
Короткое сжатие Сжимайте, как будто предотвращая изгнание кала или газов Измерьте давление сжатия 3 пятисекундных сжатия, каждое, разделенных 30 секундами восстановления
Долгое сжатие Сжимайте, как будто предотвращая изгнание кала или газов Измерьте давление сжатия 30 секунд с последующим 60-секундным интервалом восстановления
Кашель Кашель один раз Измеряйте изменения давления во время кашля 1 кашель с последующим 30-секундным перерывом в выздоровление, за которым следует еще 1 кашель
Толкать Толчок, как при дефекации Измерьте изменения давления во время дефекации, определите наличие RAIR 3 пятнадцатисекундных толчка, разделенных 30 секундами восстановления
RST

Во время ректального сенсорного теста воздух вводится в баллон катетера и медленно надувается либо непрерывно, либо поэтапно. Пациента просят выразить словами, когда он впервые ощущает воздушный шар, когда впервые появляется позыв к дефекации и когда он больше не может терпеть воздушный шар.

ДЕРЖАТЬ ПАРИ

Для выполнения теста изгнания баллона катетер с баллоном на конце вводится в аноректум пациента. Затем баллон расширяется водой до 50 мл. Затем пациентов просят перейти от лежания на боку к сидению на унитазе. Затем пациентов просят вытолкнуть баллон, как если бы они испражнялись. Затем записывается время, необходимое для выталкивания воздушного шара.

Анализ

Давление покоя

Анальное давление в состоянии покоя - это зарегистрированное давление в анусе во время расслабления мышц. После введения катетера мышцам дается короткое время, чтобы расслабиться. После этого давление регистрируется в течение 60 секунд. Максимального покоя давление самое высокое давление достигло в течение этого периода времени, в то время как среднее давление покоя среднее давление в течение этого периода времени. У здоровых людей у ​​женщин, особенно пожилых, анальное давление в покое в среднем ниже, чем у мужчин.

Сжать давление

Давление анального сжатия - это зарегистрированное давление в анусе во время произвольного сокращения внешнего анального сфинктера . Подобно давлению в состоянии покоя, давление сжатия у здоровых женщин ниже, чем у здоровых мужчин. При использовании аноректальной манометрии высокой четкости также можно измерить асимметрию давления сжатия.

Изменение давления при дефекации

Во время дефекации давление в аноректуме должно увеличиваться, а внешний анальный сфинктер должен расслабляться. Если разность давлений во время дефекации не увеличивается в достаточной степени, это может указывать на плохую движущую силу. Кроме того, недостаточное расслабление сфинктера во время дефекации - еще одно отклонение от нормы. Другой метод оценки изменений во время дефекации - вычисление аноректального градиента (или индекса дефекации) одним из двух способов. Аноректальный градиент рассчитывается либо как разница (ректальное давление - анальное давление), либо как отношение (ректальное давление / анальное давление). Положительная разница или соотношение больше 1 указывает на нормальные результаты. Отклонения от нормы при манометрии не указывают однозначно на болезнь, поскольку у значительного числа здоровых людей были обнаружены аномальные результаты. Значения, зарегистрированные во время испытания дефекации, зависят от ряда факторов, включая степень участия пациента в усилиях по дефекации.

Ректоанальный тормозной рефлекс (RAIR)

У здоровых людей в процессе дефекации, то внутренний анальный сфинктер будет рефлекторно расслабляется. Отсутствие ректально-анального тормозного рефлекса может указывать либо на отсутствие, либо на нефункциональность определенных мышечных или нервных структур, участвующих в правильной дефекации.

Ощущение

Пациенты оцениваются по их аноректальному сенсорному восприятию с помощью надувания воздушного шара. Когда баллон надувается, его объем регистрируется в определенные этапы: первоначальное ощущение оборудования, начало сенсорного позыва к дефекации и точка максимального дискомфорта. Повышенный уровень чувствительности был отмечен при таких расстройствах, как недержание кала , в то время как пониженный уровень ощущения наблюдался у лиц с диссинергической дефекацией .

Интерпретация

В рамках согласованной рукописи IAPWG 2020 года группа опубликовала недавно созданную Лондонскую классификацию нарушений аноректальной функции, цель которой - стандартизировать интерпретацию результатов аноректальной манометрии. Лондонская классификация разделила расстройства на 4 части:

Лондонская классификация нарушений аноректальной функции
Часть Беспорядок
1 Расстройство РАИ
2 Нарушения анального тонуса и сократимости
3 Нарушения ректоанальной координации
4 Расстройства ректальной чувствительности

Под каждой частью находится список диагнозов, поставленных на основании результатов манометрии. Например, в части 2 (Нарушения анального тонуса и сократимости) перечисленные манометрические диагнозы включают: анальную гипотензию, анальную гипертензию, анальную гиперсжимаемость и комбинированную анальную гипертензию и гиперсокращаемость. Выводы также делятся на основные выводы, второстепенные выводы и неубедительные выводы. Основные результаты - это результаты, отсутствующие у здоровых пациентов, такие как ректальная арефлексия. Незначительные результаты - это результаты, которые чаще встречаются у пациентов с аноректальным заболеванием по сравнению со здоровыми пациентами, а неубедительные результаты - это результаты, которые могут присутствовать в обеих группах.

Ограничения

Центры полагаются на опубликованные наборы данных от здоровых добровольцев для оценки результатов испытаний. Однако отсутствие стандартизации в использовании оборудования и процедурного протокола в некоторых случаях может повлиять на способность определять, что можно считать нормальными или ненормальными значениями. Это дополнительно осложняется ограниченным объемом данных о влиянии различных эпидемиологических характеристик (таких как возраст или пол) на указанные значения. Для отдельного пациента результаты аноректальной манометрии сами по себе не требуют лечения. В дополнение к корреляции результатов манометрии с клиническими данными, как часть диагностического или оценочного обследования, использование анорекатальной манометрии может быть дополнено другими диагностическими тестами, такими как эндоанальное ультразвуковое исследование , дефекография или исследования кишечного транзита. При аноректальной манометрии с высоким разрешением также наблюдается дрейф давления, переменные линейные изменения показаний давления с течением времени, что может повлиять на клиническую ценность результатов манометрии в некоторых конкретных ситуациях.

Смотрите также

использованная литература