Осведомленность об анестезии - Anesthesia awareness

Осведомленность под наркозом , также называемая интраоперационной осведомленностью или случайной осведомленностью во время общей анестезии ( AAGA ), является редким осложнением общей анестезии, когда пациенты восстанавливают разный уровень сознания во время хирургических процедур. Хотя осведомленность об анестезии возможна без какой-либо долговременной памяти, более клинически значимым осложнением является осознание с явным воспоминанием , когда пациенты могут вспомнить события, связанные с их операцией ( интраоперационная осведомленность с явным воспоминанием ).

Интраоперационная осведомленность с явным вспоминанием - это нечастое состояние с потенциально разрушительными психологическими последствиями. Хотя он получил широкое признание в средствах массовой информации, исследования показывают, что частота его возникновения составляет всего 0,1-0,2%. Пациенты сообщают о разнообразных переживаниях, от смутных, похожих на сновидения состояний до полного бодрствования, обездвиженности и боли после операции. Обычно это вызвано введением анестетиков, не отвечающих требованиям пациента. Факторы риска для интраоперационной осведомленности включают анестезиологические факторы (например, использование препаратов для нервно-мышечной блокады , использование внутривенных анестетиков, технические / механические ошибки), хирургические факторы (например, кардиохирургия , травма / неотложная помощь, кесарево сечение ) и факторы пациента (например, снижение сердечно-сосудистой системы). резерв, история употребления психоактивных веществ , история осведомленности под наркозом).

В настоящее время механизм, лежащий в основе сознания и памяти в связи с анестезией, неизвестен, хотя существует множество рабочих гипотез. Однако интраоперационный мониторинг уровня анестетика с помощью биспектрального индекса (BIS) или концентрации анестетика в конце выдоха (ETAC) может помочь снизить частоту интраоперационной осведомленности. Также существует множество профилактических методов для пациентов с высоким риском, таких как предварительное лечение бензодиазепинами , предотвращение полного мышечного паралича и управление ожиданиями пациентов. Диагноз ставится после операции путем опроса пациентов о потенциальных эпизодах осведомленности, и этому может помочь модифицированный опросник Брайса. Распространенным, но разрушительным осложнением интраоперационной осведомленности с воспоминаниями является развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в результате событий, пережитых во время операции. Своевременный диагноз и направление на консультацию и психиатрическое лечение имеют решающее значение для лечения интраоперационной осведомленности и профилактики посттравматического стрессового расстройства.

Признаки и симптомы

Интраоперационная осведомленность может проявляться множеством признаков и симптомов. Большая часть пациентов сообщают о туманных, похожих на сновидения переживаниях, в то время как другие сообщают о конкретных интраоперационных событиях, таких как:

  • слышать шумы или разговоры в операционной
  • запоминание деталей операции
  • ощущение боли, связанной с интубацией или операцией
  • слабость или мышечный паралич
  • чувство тревоги, беспомощности или надвигающейся обреченности

Интраоперационные признаки, которые могут указывать на осведомленность пациента, включают:

  • гипертония (высокое кровяное давление)
  • тахикардия (учащенное сердцебиение)
  • движение пациента
  • тахипноэ
  • легкость сосудистого доступа

Пациенты, находящиеся под наркозом, становятся парализованными, если в рамках общей анестезии вводится лекарство от нервно-мышечной блокады , разновидность миорелаксанта . Парализованные пациенты могут быть не в состоянии сообщить о своем переживании или предупредить персонал операционной о своем сознании до тех пор, пока паралитическое средство не пройдет. После операции распознавание симптомов события осведомленности может быть отложено. Один обзор показал, что только около 35% пациентов могут сообщить о событии осведомленности сразу после операции, а остальные вспоминают об этом через несколько недель или месяцев. В зависимости от опыта осведомленности пациенты могут иметь послеоперационные психологические проблемы, которые варьируются от легкой тревоги до посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) . ПТСР характеризуется периодическим беспокойством, раздражительностью, воспоминаниями или кошмарами, избеганием триггеров, связанных с травмой, и нарушениями сна.

Причины и факторы риска

Использование паралитических и миорелаксантов

Самым большим фактором риска является анестезия, проводимая обучаемыми без присмотра, и использование лекарств, вызывающих мышечный паралич, таких как суксаметоний ( сукцинилхолин ) или недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов (миорелаксанты). Во время общей анестезии мышцы пациента могут быть парализованы, чтобы облегчить интубацию трахеи или хирургическое вмешательство (абдоминальные и торакальные операции могут выполняться только при адекватном расслаблении мышц). Поскольку пациент не может дышать самостоятельно, необходимо использовать искусственную вентиляцию легких . Парализующий агент не вызывает бессознательного состояния и не лишает пациента способности чувствовать боль, но мешает пациенту дышать, поэтому его дыхательные пути (трахея) должны быть защищены, а легкие - вентилироваться, чтобы обеспечить адекватное насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа.

Полностью парализованный пациент не может двигаться, говорить, моргать глазами или иным образом реагировать на боль. Если используются нервно-мышечные блокаторы, это вызывает паралич скелетных мышц, но не влияет на работу сердечной или гладкой мускулатуры или вегетативной нервной системы, поэтому частота сердечных сокращений, артериальное давление, перистальтика кишечника, потоотделение и слезотечение остаются неизменными. Пациент не может сигнализировать о своем недомогании, и он может не проявлять признаков осведомленности, которые можно было бы обнаружить с помощью клинической бдительности, потому что другие лекарства, используемые во время анестезии, могут блокировать или подавлять их.

Многие виды хирургических вмешательств не требуют паралича пациента. Пациент, находящийся под наркозом, но не парализованный, может двигаться в ответ на болевой раздражитель, если обезболивание неадекватно. Это может служить предупреждением о недостаточной глубине анестезии. Движение под общим наркозом не означает полного осознания, но является признаком слабого наркоза. Даже без использования нервно-мышечных блокаторов отсутствие движения не обязательно означает амнезию.

Легкая анестезия

Для некоторых операций, таких как кесарево сечение , у пациентов с гиповолемией или пациентов с минимальным сердечным резервом , врач может стремиться обеспечить «легкую анестезию» и должен обсудить это с пациентом, чтобы предупредить его. В таких обстоятельствах может произойти сознание и вспоминание, потому что оценка глубины анестезии неточна. Провайдер анестезии должен взвесить необходимость обеспечения безопасности и устойчивости пациента с целью предотвращения осведомленности. Иногда необходимо обеспечить более легкую анестезию, чтобы сохранить жизнь пациенту. «Легкая» анестезия означает меньшее количество лекарств внутривенным путем или с помощью ингаляционных средств, что приводит к меньшей сердечно-сосудистой депрессии ( гипотонии ), но вызывает «осознанность» у анестезированного субъекта.

Ошибка анестезиолога

Человеческие ошибки включают в себя неоднократные попытки интубации, во время которых анестетик короткого действия может исчезнуть, а парализующее лекарство - нет, интубация пищевода, недостаточная доза лекарства, лекарство, введенное неправильным путем, или неправильное лекарство, лекарства, назначенные в неправильной последовательности, неадекватные мониторинга, пациенты оставления отключений и перегибы в трубах из искусственной вентиляции легкого, а также неспособности пополнить обезболивающую машину «ы испарители с летучим анестетиком . Другие причины осведомленности включают незнание используемых методов, например, режимов внутривенной анестезии или неопытности. Большинство случаев осведомленности вызвано неопытностью и плохой техникой анестезии, которая может быть любой из вышеперечисленных, но также включает методы, которые могут быть описаны как выходящие за рамки «нормальной» практики. Американское общество анестезиологов недавно выпустило Practice Advisory с изложением мер , которые наркоз специалисты и больницы должны предпринять , чтобы минимизировать эти риски. Другие общества выпустили свои собственные версии этих рекомендаций, в том числе Колледж анестезиологов Австралии и Новой Зеландии .

Чтобы снизить вероятность осведомленности, анестезиологи должны пройти соответствующее обучение и находиться под наблюдением во время обучения. Оборудование, контролирующее глубину анестезии, такое как мониторинг биспектрального индекса , не должно использоваться изолированно.

Текущие исследования связывают заболеваемость AAGA с комбинацией упомянутых выше рисков, а также с неэффективной практикой со стороны ODP, анестезиологических медсестер, медицинских работников и анестезиологов. К основным сбоям можно отнести:

  • Невнимательность или ошибки суждения, связанные с наркотиками и летучими веществами
  • Прекращение анестезии слишком рано до завершения операции из-за плохого общения
  • Непонимание времени смещения летучих агентов.
  • Обратный поток индукционного агента в подающий комплект
  • Несоблюдение требований к заполнению испарителей (что является причиной 19% случаев AAGA)
  • Недозировка индукционного агента при затрудненной интубации
  • Отсутствие контроля MAC (минимальная альвеолярная концентрация вдыхаемого анестетика, необходимая для предотвращения движения у 50% пациентов в ответ на хирургический разрез)
  • Обмен шприцев
  • Спешка, вызванная организационными или индивидуальными обстоятельствами (привлечение внимания к нехватке персонала и стрессовой рабочей среде)
  • Отвлечение, вызванное другим сотрудником

Сбой оборудования

Неисправность или неправильное использование аппарата может привести к недостаточной подаче анестетика. Многие аппараты Бойля, используемые во многих больницах, имеют кислородный регулятор, работающий как раб по отношению к давлению в регуляторе закиси азота, чтобы включить функцию безопасности отключения закиси азота. Если доставка закиси азота затруднена из-за утечки в регуляторе или трубке, пациенту может быть доставлена ​​«неадекватная» смесь, вызывая осознание этого. Многие винтажные модели Boyle 'F' времен Второй мировой войны все еще работают и используются в больницах Великобритании. Их клапаны аварийной продувки кислородом имеют тенденцию выделять кислород в дыхательную систему, что при добавлении к смеси, установленной анестезиологом, может привести к осознанию этого. Это также может быть вызвано пустым испарителем (или баллоном с закисью азота ), неисправным внутривенным насосом или отсоединением его подающей трубки. Отказ от пациента (когда анестезиолога больше нет) вызывает некоторые случаи осознания и смерти.

Физиология пациента

Очень редкие причины осведомленности включают толерантность к лекарствам или толерантность, вызванную взаимодействием других лекарств . Некоторые пациенты могут быть более устойчивыми к воздействию анестетиков, чем другие; Такие факторы, как молодой возраст, ожирение, курение или длительное употребление определенных наркотиков ( алкоголь , опиаты или амфетамины ), могут увеличить дозу анестетика, необходимую для потери сознания, но это часто используется как оправдание плохой технике. Могут быть генетические вариации, которые вызывают различия в том, как быстро пациенты очищают анестетики, а также могут быть различия в том, как мужчины и женщины реагируют на анестетики. Кроме того, у людей с рыжими волосами возрастает потребность в анестезии . Выраженное беспокойство перед операцией может увеличить количество анестезии, необходимой для предотвращения отзыва.

Сознательная седация

Смотрите также: Седоаналгезия

Есть разные уровни сознания. Бодрствование и общая анестезия - две крайности этого спектра. Сознательная седация и контролируемая анестезия (MAC) относятся к осознанию где-то в середине спектра, в зависимости от степени, в которой пациент находится под седативным действием. Уход под контролируемой анестезией включает титрование местной анестезии, а также седативный эффект и обезболивание. Осведомленность / бодрствование не обязательно подразумевает боль или дискомфорт. Целью сознательной седации или контролируемой анестезиологической помощи является обеспечение безопасной и комфортной анестезии при сохранении способности пациента выполнять команды.

При определенных обстоятельствах общий наркоз, при котором пациент находится полностью без сознания, может быть ненужным и / или нежелательным. Например, при кесаревом сечении цель состоит в том, чтобы обеспечить комфорт с помощью нейроаксиального анестетика, но при этом сохранить сознание, чтобы мать могла участвовать в рождении ребенка. Другие обстоятельства могут включать, но не ограничиваются ими, процедуры, которые являются минимально инвазивными или чисто диагностическими (и, следовательно, не вызывают дискомфорта). Иногда здоровье пациента может не переносить стресс от общей анестезии. Решение о предоставлении контролируемой анестезии вместо общей анестезии может быть сложным, требующим тщательного рассмотрения индивидуальных обстоятельств и после обсуждения с пациентом их предпочтений.

Пациенты, которые проходят сознательную седацию или наблюдают за наркозом, никогда не останутся без внимания. Помнит ли пациент процедуру или нет, зависит от типа анестетика, дозировки, физиологии пациента и других факторов. Многие пациенты, подвергающиеся контролируемой анестезии, проходят глубокую амнезию в зависимости от количества использованного анестетика.

Некоторым пациентам проводят седацию для небольших процедур, таких как биопсия и колоноскопия, и им говорят, что они будут спать, хотя на самом деле они получают седацию, которая может позволить некоторый уровень осведомленности в отличие от общего наркоза.

объем памяти

Было проведено новое исследование, чтобы проверить, что люди могут вспомнить после общей анестезии, с целью более четкого понимания осведомленности об анестезии и защиты пациентов от ее переживания. Памяти не один простой объект; это система множества сложных деталей и сетей.

Память в настоящее время подразделяется на два основных подраздела.

  • Во-первых, это явная или сознательная память, которая относится к сознательному воспоминанию о предыдущем опыте. Пример явной памяти - это воспоминание о том, что вы делали в прошлые выходные. Когда речь идет о пациенте, находящемся под наркозом, врач может спросить пациента после прохождения общей анестезии, может ли он или она слышать какие-либо отчетливые звуки или слова во время наркоза. Этот подход называется «тестом на вспоминание», потому что пациентов просят вспомнить любые воспоминания, которые у них были во время операции.
  • Второй основной тип памяти - это имплицитная память или бессознательная память, которая относится к изменениям в производительности или поведении, вызванным предыдущими переживаниями, но без какого-либо сознательного воспоминания об этих переживаниях. Примером этого является тест на распознавание, в котором пациентов просят определить после операции, какие из выбранных слов можно было услышать во время операции. Следующий сценарий является примером. Пациентам во время анестезии вводили список слов, содержащих слово «пенсия». После операции, когда им представили трехбуквенную основу слова PEN___ и попросили указать первое пришедшее им в голову слово, начинающееся с этих букв, они давали слово «пенсия» чаще, чем «карандаш» или «полуостров» или другие.

Некоторые исследователи в настоящее время официально опрашивают пациентов после операции, чтобы рассчитать частоту осведомленности об анестезии. Хорошей практикой является посещение анестезиологом пациента после операции и проверка того, что пациент ничего не знает. Большинство пациентов, которые не были чрезмерно обеспокоены своим опытом, не обязательно сообщают о случаях осознания, если их прямо не спрашивают. Многие, кто сильно обеспокоен, сообщают о своей осведомленности, но анестезиологи и больницы отрицают, что это произошло. Было обнаружено, что некоторые пациенты могут не вспоминать о своем сознании в течение одной-двух недель после операции. Также было обнаружено, что некоторым пациентам требуется более подробное интервью, чтобы оживить их воспоминания для интраоперационных переживаний, но это только нетравматические случаи. Некоторые исследователи обнаружили, что, хотя осведомленность об анестезии обычно не возникает при незначительных операциях, она может возникать чаще при более серьезных операциях, и что рекомендуется предупреждать о возможности осведомленности в тех случаях, когда это может быть более вероятно.

Профилактика

Риск осознания снижается, если избегать параличей, если в этом нет необходимости; тщательная проверка лекарств, доз и оборудования; хороший контроль и тщательная бдительность во время дела. Технику изолированного предплечья (IFT) можно использовать для наблюдения за сознанием; техника включает наложение жгута на плечо пациента перед введением миорелаксантов, чтобы предплечье можно было двигать сознательно. Методика считается эталоном, с помощью которого можно оценивать другие средства оценки сознания.

Поскольку медицинский персонал может не знать, находится человек без сознания или нет, было предложено, чтобы персонал поддерживал профессиональное поведение, подходящее для пациента, находящегося в сознании.

Мониторы

Последние достижения привели к производству мониторов осведомленности. Обычно они контролируют ЭЭГ , которая представляет электрическую активность коры головного мозга , которая активна в состоянии бодрствования и неактивна при анестезии (или в естественном сне ). Мониторы обычно обрабатывают сигнал ЭЭГ до одного числа, где 100 соответствует пациенту, который полностью бдителен, а ноль соответствует электрическому молчанию. Общая анестезия обычно обозначается числом от 60 до 40 (это зависит от конкретной используемой системы). Сейчас в продаже имеется несколько мониторов. Эти новые технологии включают биспектральный индекс (BIS), мониторинг энтропии ЭЭГ , слуховые вызванные потенциалы и несколько других систем, таких как монитор SNAP и монитор Narcotrend.

Ни одна из этих систем не идеальна. Например, они ненадежны в крайнем возрасте (например, новорожденные , младенцы или очень пожилые люди). Во-вторых, некоторые агенты, такие как закись азота , могут вызывать анестезию без уменьшения значения монитора глубины. Это связано с тем, что молекулярное действие этих агентов ( антагонистов рецепторов NMDA ) отличается от действия более традиционных агентов, и они меньше подавляют кортикальную активность ЭЭГ. В-третьих, они подвержены влиянию других биологических потенциалов (например, ЭМГ ) или внешних электрических сигналов (например, электрохирургии ). Это означает, что технологии, которая будет надежно контролировать глубину анестезии для каждого пациента и каждого анестетика, еще не существует. Это может частично объяснить, почему систематический обзор и метаанализ 2016 года пришли к выводу, что глубина применения анестезиологических мониторов оказывает такое же влияние, как и стандартный клинический мониторинг, на риск осведомленности во время операции.

Заболеваемость

Частота этого осложнения анестезии варьирует и, по-видимому, затрагивает от 0,2% до 0,4% пациентов в зависимости от проведенного хирургического вмешательства. Это изменение отражает хирургические условия, а также физиологическое состояние пациента. Таким образом, частота составляет 0,2% в общей хирургии, около 0,4% во время кесарева сечения, от 1 до 2% во время кардиохирургии и от 10% до 40% при анестезии травмированных. Большинство из них не чувствуют боли, хотя примерно одна треть из них ощущала боль в диапазоне от боли в горле из-за эндотрахеальной трубки до травматической боли в месте разреза. Заболеваемость снижается вдвое при отсутствии нервно-мышечной блокады.

Приведенные случаи противоречивы, поскольку многие случаи «осведомленности» открыты для интерпретации.

Частота осведомленности об анестезии выше и имеет более серьезные последствия, когда используются миорелаксанты или нервно-мышечные блокаторы . Это потому, что без релаксанта пациент будет двигаться, а анестезиолог углубит анестезию.

Одно исследование показало, что это явление встречается примерно у 1 или 2 на 1000 пациентов, или у 0,13%. Однако существуют противоречивые данные, поскольку другое исследование показало, что это редкое явление, с частотой 0,0068% после обзора их данных из популяции пациентов из 211842 пациентов.

Послеоперационное собеседование анестезиологом - обычная практика, чтобы выяснить, возникла ли осведомленность в данном случае. Если сообщается об осведомленности, немедленно выполняется анализ случая для выявления ошибки машины, лекарств или оператора.

Прогноз и результаты

Пациенты, которые испытывают полное осознание с явным воспоминанием, могут получить огромную травму из-за чрезвычайной боли во время операции. Некоторые пациенты испытывают посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), приводящее к долгосрочным последствиям, таким как кошмары , ночные кошмары , воспоминания , бессонница , а в некоторых случаях даже самоубийство . В некоторых случаях осведомленность предупреждает пациента об интраоперационных ошибках.

В исследовании, проведенном в Швеции в 2002 году, была предпринята попытка наблюдения за 18 пациентами в течение примерно 2 лет после того, как им ранее был поставлен диагноз «осведомленность» под наркозом. Четверо из девяти опрошенных пациентов все еще были инвалидами из-за психиатрических / психологических последствий. Все эти пациенты испытали беспокойство в период осознания, но только один заявил о чувстве боли. Еще у трех пациентов были менее тяжелые преходящие психические симптомы, хотя они могли справляться с ними в повседневной жизни. Два пациента отрицали какие-либо длительные эффекты от эпизода осознания.

Общество и культура

  • Пробудитесь , фильм 2007 года об анестезиологической осведомленности
  • Анестезия , отмеченный наградами фильм ужасов об осведомленности об анестезии.
  • Возвращение , корейский триллер об осведомленности об анестезии.
  • В эпизоде Nip / Tuck женщина, Рея Рейнольдс, испытывает чувство анестезии во время операции по восстановлению рубцов на лице.
  • В эпизоде ​​шестого сезона « Анатомии Грея », «Состояние любви и доверия», пациент просыпается во время удаления опухоли брюшной полости и сохраняет полную память об этом событии.
  • Под: фильм 2006 года об анестезиологической осведомленности
  • Болливудский фильм 2014 года « Бессердечный» - пациент испытал полное осознание во время трансплантации сердца .
  • В эпизоде ​​2016 года из новозеландской больничной мыльной оперы Shortland Street , пациент полностью осознал себя во время подтяжки лица
  • Кэрол Вейрер , американская активистка, которая пережила интраоперационную осведомленность с воспоминаниями

использованная литература

внешние ссылки