Аменорея - Amenorrhea

Аменорея
Другие имена Аменорея, аменорея
Специальность Гинекология

Аменорея - это отсутствие менструального цикла у женщины репродуктивного возраста. Психологические состояния аменореи чаще всего наблюдаются во время беременности и кормления грудью ( грудного вскармливания ), последнее также составляет основу метода контрацепции, известного как метод лактационной аменореи . Вне репродуктивного возраста в детстве и после менопаузы не бывает менструаций .

Аменорея - это симптом с множеством потенциальных причин. Первичная аменорея определяется как отсутствие вторичных половых признаков к 14 годам, без менархе или нормальных вторичных половых признаков, но без менархе к 16 годам. Это может быть вызвано проблемами развития, такими как врожденное отсутствие матки, неспособность яичников получать или поддерживать яйцеклетки или задержка полового созревания. Вторичная аменорея (прекращение менструального цикла) часто вызывается гормональными нарушениями со стороны гипоталамуса и гипофиза , преждевременной менопаузой или образованием внутриутробных рубцов. Он определяется как отсутствие менструаций в течение трех месяцев у женщин с ранее нормальной менструацией или шести месяцев у женщин с олигоменореей в анамнезе . Другой потенциальной причиной аменореи является наличие тяжелого расстройства пищевого поведения, такого как нервная анорексия , которое характеризуется ограничением в еде и недостаточным весом. У 66–85% пациентов с нервной анорексией аменорея является симптомом.

Классификация

Есть два основных способа классифицировать аменорею. Типы аменореи подразделяются на первичные и вторичные или основаны на функциональных «компартментах». Последняя классификация относится к гормональному состоянию пациента, которое является гипо-, эу- или гипергонадотропным (при котором нарушение связи между гонадами и фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) приводит к тому, что уровни ФСГ становятся низкими, нормальными или высокими).

  • По первичной и вторичной: первичная аменорея - это отсутствие менструации у женщины к 16 годам. Поскольку пубертатные изменения предшествуют первому периоду, или менархе , дети женского пола к 14 годам, которые еще не достигли менархе, а также не имеют Признаки вторичных половых признаков, таких как телархе или пубархе - при этом нет свидетельств начала полового созревания - также считаются имеющими первичную аменорею. Вторичная аменорея - это прекращение установленной менструации - на три месяца у женщины с регулярными циклическими кровотечениями в анамнезе или на шесть месяцев у женщины с нерегулярными менструациями в анамнезе. Обычно это происходит с женщинами в возрасте 40–55 лет. Однако спортсмены-подростки чаще испытывают нарушения менструального цикла, чем спортсмены любого другого возраста. Аменорея может вызвать серьезную боль в спине около таза и позвоночника. Эта боль неизлечима, но ее можно облегчить коротким курсом прогестерона, чтобы вызвать менструальное кровотечение.
  • По компартментам: репродуктивная ось может рассматриваться как имеющая четыре компартмента: 1. выводной тракт (матка, шейка матки, влагалище), 2. яичники, 3. гипофиз и 4. гипоталамус. Гипофизарные и гипоталамические причины часто группируются вместе.
Первичный вторичный Аномалии / обструкции оттока Заболевания гонад / органов-мишеней Нарушения со стороны гипофиза и гипоталамуса / центральной регуляции
Обзор Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось функциональна. Яичник или яичник не реагирует на гипофизарную стимуляцию. Возможными причинами являются дисгенезия гонад или преждевременная менопауза. Хромосомное исследование обычно показано более молодым людям с гипергонадотропной аменореей. У этих пациентов наблюдается низкий уровень эстрогенов, и гипоэстрогенизм может потребовать лечения. Как правило, недостаточный уровень ФСГ приводит к неадекватной стимуляции яичников, которые затем не могут производить достаточное количество эстрогена для стимуляции эндометрия (слизистой оболочки матки), отсюда и аменорея. В целом женщины с гипогонадотропной аменореей потенциально способны к деторождению.
ФСГ Нарушения оттока обычно нормогонадотропные, а уровень ФСГ находится в пределах нормы. Гонадные, обычно яичниковые, аномалии, как правило, связаны с повышенным уровнем ФСГ или гипергонадотропной аменореей. Уровни ФСГ обычно находятся в диапазоне менопаузы. Нарушения как гипоталамуса, так и гипофиза связаны с низким уровнем ФСГ, что приводит к гипогонадотропной аменорее.
Начальный
Вторичный

Причина

Низкая масса тела

Женщины, которые регулярно выполняют значительные объемы упражнений или значительно теряют в весе, подвержены риску развития гипоталамической (или «спортивной») аменореи. Функциональная гипоталамическая аменорея (FHA) может быть вызвана стрессом, потерей веса и / или чрезмерными упражнениями. Многие женщины, соблюдающие диету или интенсивно тренирующиеся, не получают достаточно калорий, чтобы потратить их на упражнения, а также для поддержания нормального менструального цикла. Порог развития аменореи, по-видимому, зависит от низкой доступности энергии, а не от абсолютного веса, потому что критическое минимальное количество накопленной, легко мобилизуемой энергии необходимо для поддержания регулярных менструальных циклов.

Энергетический дисбаланс и потеря веса могут нарушить менструальный цикл через несколько гормональных механизмов. Снижение веса может вызвать повышение уровня гормона грелина, который подавляет гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось. Повышенные концентрации грелина изменяют амплитуду импульсов гонадолиберина , что приводит к снижению высвобождения гипофизом ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Вторичная аменорея вызвана низким уровнем гормона лептина у женщин с низкой массой тела. Как и грелин, лептин сигнализирует о балансе энергии и запасах жира в репродуктивной системе. Снижение уровня лептина тесно связано с низким уровнем жира в организме и коррелирует с замедлением пульсации гонадолиберина. Когда женщина одновременно страдает аменореей, расстройством пищевого поведения и остеопорозом , это называется синдромом триады спортсменки . Недостаток еды вызывает аменорею и потерю костной массы, что приводит к остеопении, а иногда и к остеопорозу .

Социальные последствия аменореи для человека значительно различаются. Аменорея часто связана с нервной анорексией и другими расстройствами пищевого поведения, которые имеют свои собственные последствия. Если вторичная аменорея возникает в раннем возрасте, например, из-за чрезмерных физических нагрузок или потери веса, менархе может не вернуться в более позднем возрасте. Женщина в этой ситуации может не забеременеть даже с помощью лекарств. Длительная аменорея приводит к дефициту эстрогена, который может вызвать менопаузу в раннем возрасте. Гормон эстроген играет важную роль в регулировании потери кальция в возрасте от 25 до 30 лет. Когда ее яичники больше не вырабатывают эстроген из-за аменореи, женщина с большей вероятностью страдает быстрой потерей кальция, что, в свою очередь, может привести к остеопорозу. Повышенный уровень тестостерона, вызванный аменореей, может привести к росту волос на теле и уменьшению размера груди. Повышенный уровень андрогенов , особенно тестостерона, также может привести к кистам яичников. Некоторые исследования среди бегунов с аменореей показывают, что потеря менструации может сопровождаться потерей самооценки.

Вызванный лекарствами

Некоторые лекарства, особенно противозачаточные, могут вызвать аменорею у здоровой женщины. Отсутствие менструации обычно начинается вскоре после начала приема лекарств, и может потребоваться до года, чтобы возобновиться после прекращения приема лекарств. Гормональные противозачаточные средства, содержащие только прогестоген, такие как оральный контрацептив Микронор, и особенно препараты с более высокими дозами, такие как инъекционный Депо Провера, обычно вызывают этот побочный эффект . Использование комбинированных гормональных контрацептивов с длительным циклом также позволяет подавить менструацию. Пациенты, которые принимают, а затем прекращают использовать противозачаточные средства, такие как комбинированные оральные контрацептивы (КОП), могут испытывать вторичную аменорею как симптом отмены. Связь не совсем понятна, поскольку исследования не выявили различий в уровнях гормонов между женщинами, у которых аменорея развивается как абстинентный симптом после прекращения приема КОК, и женщинами, у которых вторичная аменорея возникает по другим причинам. Было показано, что новые противозачаточные таблетки, такие как оральные контрацептивы непрерывного действия (ОКП), которые не содержат обычных 7-дневных таблеток плацебо в каждом цикле, увеличивают частоту аменореи у женщин. Исследования показывают, что женщины чаще всего страдают аменореей после 1 года лечения с постоянным использованием ОКП.

Также известно, что регулярное употребление опиатов (таких как героин) вызывает аменорею у лиц, употребляющих их в течение длительного времени.

Известно, что антипсихотические препараты, применяемые для лечения шизофрении , также вызывают аменорею. Новое исследование показывает, что добавление дозы метформина к режиму приема антипсихотических препаратов может восстановить менструальный цикл. Метформин снижает резистентность к гормону инсулину , а также снижает уровень пролактина, тестостерона и лютенизирующего гормона (ЛГ). Метформин также снижает соотношение ЛГ / ФСГ. Результаты исследования метформина дополнительно указывают на то, что регуляция этих гормонов является основной причиной вторичной аменореи.

Грудное вскармливание

Грудное вскармливание - частая причина вторичной аменореи, и часто это состояние длится более шести месяцев. Грудное вскармливание обычно длится дольше, чем лактационная аменорея , и продолжительность аменореи варьируется в зависимости от того, как часто женщина кормит грудью. Лактационная аменорея пропагандируется как метод планирования семьи, особенно в развивающихся странах, где доступ к другим методам контрацепции может быть ограничен. Утверждается, что грудное вскармливание предотвращает больше рождений в развивающихся странах, чем любой другой метод контроля рождаемости или контрацепции. Лактационная аменорея на 98% эффективна как метод предотвращения беременности в первые шесть месяцев после родов.

Глютеновая болезнь

Нелеченная глютеновая болезнь может вызвать аменорею. Репродуктивные расстройства могут быть единственным проявлением недиагностированной целиакии и в большинстве случаев не распознаются. Для людей с целиакией безглютеновая диета позволяет избежать или снизить риск развития репродуктивных нарушений.

Физический

Аменорея также может быть вызвана физическими уродствами. Одним из примеров этого является синдром MRKH (Майера – Рокитанского – Кюстера – Хаузера), вторая по частоте причина первичной аменореи. Для синдрома характерна мюллерова агенезия . При синдроме MRKH мюллеровы протоки развиваются ненормально и могут приводить к вагинальной непроходимости, препятствующей менструации. Синдром развивается пренатально на ранних этапах развития репродуктивной системы женщины.

Стресс

Вторичная аменорея также вызвана стрессом, сильной потерей веса или чрезмерными физическими нагрузками. Молодые спортсмены особенно уязвимы, хотя нормальные менструации обычно возвращаются со здоровой массой тела. Причины вторичной аменореи также могут привести к первичной аменорее, особенно если она присутствует до начала менархе.

Диагностика

Первичная аменорея

Первичная аменорея может быть диагностирована у девочек к 14 годам, если отсутствуют вторичные половые признаки , такие как увеличенная грудь и волосы на теле. При отсутствии вторичных половых признаков наиболее частой причиной аменореи является низкий уровень ФСГ и ЛГ, вызванный задержкой полового созревания. Дисгенезия гонад, часто связанная с синдромом Тернера , или преждевременная недостаточность яичников также могут быть виноваты. Если вторичные половые признаки присутствуют, но менструации нет, первичная аменорея может быть диагностирована к 16 годам. Причиной этого может быть то, что человек фенотипически женский, но генетически мужской, ситуация, известная как синдром нечувствительности к андрогенам . Если присутствуют неопустившиеся яички, их часто удаляют после полового созревания (~ 21 год) из-за повышенного риска рака яичек. При отсутствии неопущенных яичек можно использовать МРТ, чтобы определить, присутствует ли матка. Мюллерова агенезия вызывает около 15% случаев первичной аменореи. Если присутствует матка, причиной первичной аменореи может быть обструкция пути оттока.

Вторичная аменорея

Наиболее частыми и легко диагностируемыми причинами вторичной аменореи являются беременность , заболевание щитовидной железы и гиперпролактинемия . Тест на беременность - частый первый шаг для постановки диагноза. Гиперпролактинемия, характеризующаяся высоким уровнем гормона пролактина, часто связана с опухолью гипофиза. Агонист допамина часто может помочь симптомам облегчить. Спадания причинного синдрома обычно достаточно для восстановления менструального цикла через несколько месяцев. Вторичная аменорея также может быть вызвана обструкцией оттока, часто связанной с синдромом Ашермана . Синдром поликистозных яичников может вызвать вторичную аменорею, хотя связь между ними не совсем понятна. Нарушение функции яичников, связанное с ранним началом менопаузы, может вызвать вторичную аменорею, и хотя это состояние обычно поддается лечению, оно не всегда обратимо. Вторичная аменорея также вызвана стрессом, сильной потерей веса или чрезмерными упражнениями. Молодые спортсмены особенно уязвимы, хотя нормальные менструации обычно возвращаются со здоровой массой тела. Причины вторичной аменореи также могут привести к первичной аменорее, особенно если она присутствует до начала менархе.

Лечение

Лечение зависит от основного состояния. Ключевыми проблемами являются проблемы хирургической коррекции, если это необходимо, и терапии эстрогенами, если уровень эстрогена низкий. Для тех, кто не планирует иметь биологических детей, лечение может быть ненужным, если основная причина аменореи не угрожает их здоровью. Однако в случае спортивной аменореи дефицит эстрогена и лептина часто одновременно приводит к потере костной массы, что потенциально может привести к остеопорозу .

«Спортивная» аменорея, которая является частью триады спортсменок, лечится увеличением количества еды и уменьшением количества и интенсивности упражнений. Если основной причиной является триада спортсмена, то рекомендуется мультидисциплинарное лечение, включая наблюдение со стороны врача, диетолога и консультанта по психическому здоровью , а также поддержку со стороны семьи, друзей и тренеров. Хотя оральные контрацептивы могут вызывать возобновление менструаций, оральные контрацептивы не должны быть начальным лечением, поскольку они могут скрыть основную проблему и позволить продолжить развитие других эффектов расстройства пищевого поведения, таких как остеопороз . Восстановление веса или частый отдых не всегда катализируют возобновление менструации. Возобновление овуляции предполагает зависимость от целой сети нейротрансмиттеров и гормонов, измененных в ответ на первоначальные триггеры вторичной аменореи. Для лечения лекарственной аменореи прекращение приема лекарств по рекомендации врача является обычным действием.

Что касается гипоталамической аменореи, то исследования показали, что введение селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) может исправить нарушения функциональной гипоталамической аменореи (FHA), связанные с состоянием связанной со стрессом аменореи. Это включает восстановление сигнального пути PI3K , который способствует интеграции метаболических и нервных сигналов, регулирующих гонадотропин-рилизинг-гормон (GnRH) / лютеинизирующий гормон (LH). Другими словами, он регулирует активность нейронов и экспрессию нейропептидных систем, которые способствуют высвобождению гонадолиберина. Однако терапия СИОЗС представляет собой возможное гормональное решение только для одного гормонального состояния гипоталамической аменореи. Кроме того, поскольку это состояние включает взаимодействие множества различных нейротрансмиттеров, еще предстоит провести много исследований по гормональному лечению, которое нейтрализовало бы гормональные эффекты.

Что касается физиологического лечения гипоталамической аменореи, инъекции метрелептина (r-metHuLeptin) были протестированы в качестве лечения дефицита эстрогена , вызванного низким уровнем гонадотропинов и другими нейроэндокринными дефектами, такими как низкие концентрации щитовидной железы и IGF-1 . R-метуЛептин оказался эффективным в восстановлении дефектов оси гипоталамус-гипофиз-гонад и улучшении репродуктивных гормонов, гормонов щитовидной железы и IGF, а также формирования костей, тем самым излечивая аменорею и бесплодие. Однако он не оказался эффективным в восстановлении уровней кортизола и адренокортикотропина или резорбции костной ткани.

История

В доиндустриальных обществах менархе обычно наступал позже, чем в нынешних индустриальных обществах. После менархе менструация подавлялась на протяжении большей части репродуктивной жизни женщины из-за беременности или кормления грудью. Уменьшение возраста менархе и более низкие коэффициенты фертильности означают, что современные женщины менструируют гораздо чаще, чем в условиях, преобладающих на протяжении большей части истории эволюции человека.

Этимология

Термин происходит от греческого : a = отрицательный, men = месяц, rhoia = поток. Производные прилагательные - аменорейный и аменорейный . Противоположным является нормальный менструальный цикл (эуменорея).

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы